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Venöse Thrombose

Behandlung einer Thrombose


Die Thrombose ist immer ein Notfall, daher sollte so bald wie möglich mit der Behandlung begonnen werden. Schließlich ist eine primäre Therapie nur innerhalb der ersten 10 Tage nach Entstehung des Thrombus erfolgreich. Je früher eine Thrombose erkannt wird, umso besser sind daher die Behandlungschancen. Die Behandlung hat zum Ziel, den Thromboseprozess zu stoppen, eine Lungenembolie zu verhindern und in Einzelfällen den blockierten Blutfluss wiederherzustellen. Blutgerinnsel können durch Medikamente  aufgelöst (Thrombolyse) oder durch operative Methoden entfernt werden (Thrombektomie). Letzteres ist jedoch nur bis 2 Tage nach dem Venenverschluss möglich.

Als erster Schritt nach der Diagnose sollten aber zunächst Sofortmaßnahmen umgesetzt werden, um ein Fortschreiten der Thrombosebildung zu unterbinden. Hierzu gehören die umgehende Gabe von Heparin, die Hochlagerung der betroffenen Gliedmaße und die Anlage eines Kompressionsverbandes.

Kompressionstherapie

Unabhängig davon, ob eine oberflächliche Thrombophlebitis oder eine tiefe Venenthrombose vorliegt, wird dem Patienten entweder ein straffer Kompressionsverband angelegt, der im späteren Verlauf (nach ca. 10 Tagen) durch einen angepassten Kompressionsstrumpf der Klasse II (mittelkräftiger Druck von 25-30 mmHg) ersetzt werden kann. Der dadurch von außen erzeugte Druck soll das Anwachsen des Thrombus an die Venenwand beschleunigen und den verlangsamten venösen Blutstrom zum Herzen beschleunigen. Die Kompressionsbehandlung soll also einerseits akut die Beschwerden vermindern, andererseits aber auch das Risiko einer Lungenembolie verringern und den Abheilungsprozess der Thrombose beschleunigen. Das langfristige Tragen eines Kompressionsstrumpfes verringert das Risiko der Ausbildung eines  postthrombotischen Syndroms.

Heparin

Die Verabreichung gerinnungshemmender Substanzen (Antikoagulantien) stellt einen bedeutenden Teil der Basistherapie einer Thrombose dar. Das wichtigste Präparat ist dabei Heparin. Es wird im Akutstadium entweder über einen Infusomaten in die Vene gegeben oder - als niedermolekulares Heparin - unter die Haut gespritzt. Ein bereits bestehender Thrombus kann von diesem Wirkstoff allerdings nur in ca. 10% der Fälle aufgelöst werden. Heparin verhindert das Verkleben bestimmter Blutbestandteile und wirkt somit einer Thrombusneubildung und Blutgerinnung entgegen. Aus diesem Grund wird Heparin auch bei Gesunden mit erhöhtem Thromboserisiko (z.B. nach Operationen oder während längerer Bettlägerigkeit) rein vorsorglich verabreicht, um einer Thrombose vorzubeugen.

Im Falle einer akuten Venenthrombose wird in der Regel ab dem 3. Tag nach dem Akutereignis mit der überlappenden  Umstellung auf ein oral zu verabreichendes Mittel, das ebenso die Blutgerinnung hemmt (z. B. Marcumar) begonnen. Dabei wird die Marcumar-Dosis auf einen Gerinnungswert (Quick oder INR) eingestellt. Hierzu muss sich der Patient regelmäßig beim Arzt vorstellen. Ideal ist die Marcumar-Einstellung auf einen Quick-Wert von ca. 25% oder INR von 2.

Diese Behandlung sollte stets über längere Zeit fortgeführt werden, um das Wiederauftreten von Thrombosen effektiv zu vermeiden:

  • bei einer spontanen Venenthrombose, ohne erkennbare Ursache: 6 Monate
  • bei einer Venenthrombose mit erkennbarer Ursache: 3 Monate
  • im Falle einer gleichzeitig aufgetretenen Lungenembolie: 1 Jahr
  • bei wiederkehrender Thrombose und/oder Lungenembolie: dauerhaft

Unter einer Therapie mit Heparin oder Marcumar besteht eine erhöhte Blutungsneigung. Für Betroffenen bedeutet dies, dass bereits Bagatellverletzungen zu schweren Blutverlusten führen können. Vor zahnärztlichen Eingriffen oder anderen Operationen sollten Patienten den behandelnden Arzt unbedingt auf eine Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten hinweisen.

Thrombolyse

Mit Hilfe der Thrombolyse kann versucht werden, ein bereits bestehendes Blutgerinnsel aufzulösen. Sie wird bevorzugt bei tiefen Venenthrombosen mit starken Schwellungen und ausgedehnter Lungenembolie angewendet. Hierzu werden so genannte Thrombolytika (gerinnselauflösende Substanzen, z. B. Urokinase oder Streptokinase) hoch dosiert mittels Dauerinfusion verabreicht. Dabei dauert die Therapie mindestens 3 Tage, nach 14 Tagen gilt sie aber als „ausgereizt".

Der Erfolg dieser Behandlung hängt entscheidend vom Alter des Blutgerinnsels ab: Je älter es ist, umso geringer sind die Chancen auf eine Auflösung des Thrombus. Die Wahrscheinlichkeit, eine verstopfte Vene wieder öffnen und durchgängig machen zu können, ist zwar mittels Thrombolyse größer als durch eine Heparin-Therapie. Andererseits können die Nebenwirkungen einer Thrombolyse schwerwiegender sein. Mit zunehmender Dauer der Thrombolyse wächst auch das Risiko unkontrollierbarer Blutungen, insbesondere von Hirnblutungen.

Thrombektomie

Mit dieser Methode wird dem narkotisierten Patienten ein Blutgerinnsel operativ aus dem betroffenen Gefäß entfernt. Dieses Verfahren wird insbesondere nach ausgedehnten Thrombosen der Beine bis maximal 2 Tage nach dem Akutereignis (da sonst der Thrombus schon an der Venenwand partiell angewachsen ist) angewandt, um ein postthrombotisches Syndrom zu verhindern. An eine erfolgte Operation schließt sich stets eine Heparin- und eine zusätzliche Kompressionstherapie des betroffenen Armes oder Beines an. Dabei stehen im Wesentlichen 4 verschiedene Operationstechniken zur Verfügung:

  • 1. Ballonkatheter: Die verstopfte Vene wird an einer Stelle nahe der Körperoberfläche eröffnet, um einen Katheter mit einem aufblasbaren Ballon in das Gefäß einzuführen und diesen dann am Thrombus vorbei zu schieben. Anschließend wird der Ballon aufgepumpt und wieder zurückgezogen. Dabei schiebt er den Thrombus vor sich her bis zur Öffnungsstelle, wo das Gerinnsel dann entfernt werden kann.
  • 2. Offene Thrombektomie: Der Bereich, in dem das Gerinnsel liegt, wird direkt eröffnet. Nach Entfernung des Thrombus wird das Gefäß wieder zugenäht. Diese Operationsmethode ist allerdings nur durchführbar, wenn lediglich ein kurzer Gefäßabschnitt betroffen ist (z. B. in der Leistenvene).
  • 3. Kompressionsthrombektomie: Befindet sich ein Blutgerinnsel in den mit Venenklappen ausgestatteten Beinvenen, wird versucht, den Thrombus nach Eröffnung der Vene entweder vorsichtig mittels Katheter zu entfernen oder mittels Druckanwendung aus der Vene heraus zu pressen.
  • 4. Arterio-venöse Fistel: Nach der Entfernung eines Blutgerinnsels aus der Beckenvene sollte die mögliche Neubildung eines Verschlusses verhindert werden. Dies gelingt am elegantesten durch eine operative Verbindung (Fistel) zwischen der betroffenen Vene und einem oberflächlich liegenden Arterien-Seitenast. Auf diese Weise wird der Blutfluss in der Vene erhöht, was eine erneute Verschlussbildung verhindern kann. Normalerweise verschließt sich die Fistel nach einigen Wochen von selbst, sie kann jedoch jeder Zeit auch operativ verschlossen werden.

Die genannten Operationsmethoden sind in den meisten Fällen erfolgreich. Blutgerinnsel können damit effizient entfernt werden. Da sich dabei jedoch auch die möglichen Risiken häufen, bleiben sie besonderen Fällen vorbehalten und gehören nicht zur Standardbehandlung. So besteht zum Beispiel die Gefahr, dass die Gefäßwände verletzt werden. Zudem können sich Blutgerinnsel ablösen und das Risiko einer Embolie während der Behandlung erhöhen. Außerdem können Nervenverletzungen, Infektionen und Blutergüsse auftreten.

Im Vergleich zu tiefen Venenthrombosen sind bei einer Thrombophlebitis Lungenembolien seltener. Die Behandlung der Entzündung mit entzündungshemmenden Mitteln und die Vorbeugung einer tiefen Venenthrombose stehen daher im Vordergrund.

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