Allzu viel ist ungesund - an diese Kinderweisheit fühlte man sich erinnert, als die Nachricht vom Stopp der ACCORD(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)-Studie Anfang Februar weltweit für Furore sorgte. Was war geschehen?

Prof. Eberhard Standl vom Berufsverband Deutscher Internisten und Präsident der Deutschen Diabetes-Union (DDU) erläutert, wie die Aufsehen erregenden Ergebnisse aus Amerika zustande kamen und was sie für Diabetiker in Deutschland bedeuten.

 

Herr Prof. Standl, was genau hat die ACCORD-Studie ergeben?

Prof. Standl:
Nach einer Beobachtungszeit von ca. 4 Jahren waren in einer Gruppe von etwa 5.100 Patienten mit Typ-2-Diabetes unter einer besonders aggressiven Blutzucker senkenden Therapie mit einem HbA1c-Ziel von unter 6,0% 257 Patienten verstorben. In der gleichgroßen Vergleichsgruppe hingegen, mit einem relativ wenig ambitionierten HbA1c-Ziel zwischen 7,0 und 7,9%, nur 203 Patienten. Allerdings wurde in der Untersuchung der heute empfohlene HbA1c-Zielbereich von 7,0 % und darunter bzw. von 6,5% und darunter bei gleichzeitiger Vermeidung von Unterzucker (Hypoglykämien) nicht getestet. Aussagen für diesen Bereich können deshalb mit Blick auf ACCORD nicht gemacht werden.

 

Warum wurde in der Untersuchung der Blutzucker so stark gesenkt?

Prof. Standl:
Um das Konzept von ACCORD zu verstehen, muss man sich erinnern, dass man Ende der 90er Jahre nach Veröffentlichung der UKPDS(United Kingdom Prospektive Diabetes Study)-Studie, zu der Auffassung gelangt war, die Blutzucker senkende Behandlung müsse wesentlich aggressiver erfolgen. In der UKPDS-Studie konnten zwar Komplikationen durch eine intensivere Therapie verhindert werden, die erreichten HbA1c-Ergebnisse waren aber relativ hoch. Nach 10 Jahren lagen sie in der intensiven Behandlungsgruppe nämlich durchschnittlich bei etwas über 8%, in der Vergleichsgruppe bei fast 9%! 

Deshalb wollte man jetzt eine Studie haben mit möglichst großen Unterschieden zwischen den Behandlungsarmen, und mit besonders aggressiven HbA1c-Zielen in der intensiven Behandlungsgruppe - deshalb die ACCORD-Studie.

Welche Schlussfolgerungen ziehen Sie aus den Ergebnissen der ACCORD-Studie?

Prof. Standl:

Tageszeitabhängiger Blutzuckerspiegel bei intensiver Insulintherapie.

Noch sind detaillierte Ergebnisse aus ACCORD nicht bekannt. Mit weit reichenden Schlüssen sollte man daher zurückhaltend sein. Klar ist aber, dass die Patienten in der intensiven Behandlungsgruppe vielfach bis zu 5 verschiedene Klassen von Blutzucker senkenden Medikamenten in hohen Dosierungen anwenden mussten, um die äußerst hochgesteckten Ziele mit einem HbA1c-Wert von <6,0% auch nur annähernd zu schaffen. Außerdem unterzogen sich die Patienten zusätzlich einer intensivierten Insulintherapie mit 4 oder 5 täglichen Insulininjektionen. Zudem mussten sie oft 7- bis 8-mal täglich selbst ihren Blutzucker kontrollieren.

Da ist es wirklich schockierend, dass sich eine solch intensive Plackerei offenbar nicht auszahlt, sondern eher das Gegenteil von dem bewirkt, was Patienten und Ärzte mit Hilfe der Studie anstrebten: nämlich weniger tödliche Herz-Kreislauf-Komplikationen. Die Spruchweisheiten, dass der allzu straff gespannte Bogen bricht oder allzu viel ungesund ist, scheinen hier leider zuzutreffen. Wichtig in diesem Zusammenhang ist aber auch, dass die Sterblichkeitsraten mit 1,4% bzw. 1,1% eigentlich besonders niedrig lagen - besonders wenn man das Alter der Patienten in ACCORD von durchschnittlich 60 Jahren berücksichtigt.

Unterzuckerungen wurden in ACCORD intensiv erfasst, scheinen aber nicht die Ursache für die Ergebnisse zu sein, ebenso wenig einzelne Blutzucker senkende Medikamente. Diese Erkenntnisse sind sicher hilfreich in der Diskussion, wie es für die allgemeinen Empfehlungen bei der Behandlung des Typ-2-Diabetes weitergehen soll.

 

Was bedeuten die kurz nach ACCORD veröffentlichten Ergebnisse der ADVANCE-Studie?

Prof. Standl:
Die ADVANCE-Studie ist die größte jemals durchgeführte Untersuchung zur Behandlung von Typ-2-Diabetes. Eine vorläufige Auswertung ergab keinerlei Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Diabetiker, wenn sie den Blutzucker moderat senkten. Wie in Deutschland üblich wurden in ADVANCE HbA1c-Werte < 6,5 % angestrebt. Ich bin ziemlich sicher, dass diese Studie an über 11.000 Patienten in der endgültigen Auswertung keinen Anstieg der Sterblichkeitsrate bei Blutzuckerwerten nahe am normalen Bereich ergeben wird.

Das ist eine wirklich gute Nachricht für die Menschen mit Diabetes, die sich um Blutzuckerwerte nahe an der Norm bemühen, die vielleicht durch Meldungen über ACCORD verunsichert waren und die sich jetzt durch die Zwischenanalyse aus ADVANCE bestätigt fühlen können. Es wird spannend sein, die endgültigen Ergebnisse aus ADVANCE im September kennen zu lernen.

Was sollten Diabetiker nun Ihrer Meinung nach tun?

Prof. Standl:
Aus meiner Sicht sollte man keineswegs das Kind mit dem Bad ausschütten. Ein Absenken der HbA1c-Werte unter Vermeidung von Unterzuckerungen auf den Bereich von 7,0% und weniger bzw. 6,5 % und weniger scheint nach wie vor vernünftig und auch sicher. ACCORD kann dazu keine Aussagen liefern, dieser Bereich wurde nicht untersucht. Viel stärker sollte man aber auf Gefahren von offenbar ungesunder Übertherapie achten, auch wenn wir die wirklichen Gründe für das Zustandekommen der alarmierenden Ergebnisse in ACCORD noch nicht kennen.

Weitere Informationen zum Thema finden Sie auch unter http://www.diabetes-union.de/.

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