Von den knapp 7 Millionen Diabetes-Patienten in Deutschland sind 5-10% Typ-1-Diabetiker. Typ-1-Diabetes ist eine der häufigsten Erkrankungen im Kindesalter: Im Durchschnitt erkranken 3 von 1.000 Kindern.

Typ-1-Diabetes ist eine Autoimmunerkrankung, bei der das körpereigene Immunsystem die insulinproduzierenden Zellen der Bauchspeicheldrüse angreift und zerstört. Dadurch kann die Bauchspeicheldrüse den Körper nicht mehr mit ausreichend Insulin versorgen (absoluter Insulinmangel). Da Insulin die Konzentration des Zuckers (Glukose) im Blut reguliert, steigen in der Folge die Blutzuckerwerte an.

Im Gegensatz zum schleichenden Beginn des Typ-2-Diabetes beginnt der Typ 1 meist sehr plötzlich. Unbehandelt führt die Erkrankung zum Tod. Erst als kanadische Forscher 1921 in Versuchen mit diabeteskranken Hunden entdeckten, dass ein Extrakt aus der Bauchspeicheldrüse den Blutzucker senkt, konnten Diabetiker auf Rettung hoffen. 1922 wurde der erste Zuckerkranke, ein 13-jähriger Junge, erfolgreich mit einem Insulinextrakt behandelt.

Da der Insulinmangel bei Typ-1-Diabetes bereits in jungen Jahren eintritt, ist eine gute Blutzuckereinstellung durch einen Internisten mit Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie oder mit der Zusatzausbildung Diabetologie besonders wichtig, um das Risiko für Folgeerkrankungen zu verringern. Typ-1-Diabetiker müssen mehrmals täglich Insulin spritzen (intensivierte Insulintherapie), um ihr Blutzuckerwerte annähernd im Normalbereich zu halten. Im Vordergrund steht für einen Typ-1-Diabetiker deshalb ein gutes und verantwortungsvolles Management seiner Insulintherapie.

Der Grund für den Ausbruch des Typ1-Diabetes ist bis heute nicht völlig aufgeklärt. Typ-1-Diabetes ist eine Autoimmunerkrankung, bei der der Körper Abwehrstoffe (Antikörper) bildet. Diese sind jedoch nicht gegen körperfremde Substanzen oder Krankheitserreger gerichtet sondern gegen Zellen der Bauchspeicheldrüse oder gegen das Insulin selbst. Dadurch verwechseln Abwehrzellen des körpereigenen Immunsystems die insulinproduzierenden Zellen der Bauchspeicheldrüse mit einem Eindringling, den sie bekämpfen müssen. Die Abwehrzellen zerstören diese Zellen, was dazu führt dass die Bauchspeicheldrüse nicht mehr genügend Insulin zur Regulation des Blutzuckers herstellen kann (absoluter Insulinmangel) und die Blutzuckerwerte ansteigen.

Warum der Körper Abwehrstoffe gegen die eigene Bauchspeicheldrüse oder das Insulin bildet, ist bis heute weitgehend unbekannt. Es wird vermutet, dass eine erbliche Vorbelastung und zusätzliche Einflussfaktoren den Ausbruch der Erkrankung begünstigen können.

Erbliche und immunologische Einflüsse

Es sind heute mehrere Dutzend Erbkonstellationen bekannt, die Diabetes begünstigen. Es scheint dabei ein Zusammenhang zwischen Typ-2- und Typ-1-Diabetes zu bestehen, denn Kinder und Enkelkinder von Typ-2-Diabetikern sind stärker gefährdet, an Typ-1-Diabetes zu erkranken, als Kinder von gesunden Eltern. Sind beide Elternteile Diabetiker, steigt das Diabetesrisiko für die Kinder auf bis zu 60%.

Allerdings scheint Typ-1-Diabetes weniger stark vererbbar zu sein als der Typ 2. Denn während erbgleiche (eineiige) Zwillinge immer beide an Typ-2-Diabetes erkranken, ist dies nur bei jedem dritten Typ-1-Diabetiker-Zwillingspärchen der Fall. Dies zeigt sich auch bei Verwandten ersten Grades von Typ-1-Diabetikern: Nur 3-5% der Eltern, Geschwister oder Kinder eines Typ-1-Diabetikers haben die Erkrankung ebenfalls. So lässt sich auch erklären, dass 90% der Typ-1-Diabetiker aus Familien ohne eine Diabetes-Vorbelastung stammen.

Dennoch haben die Erbanlagen vermutlich einen entscheidenden Einfluss bei der Entstehung der Typ-1-Diabetes. Denn 95% der Typ-1-Diabetiker tragen spezielle Gene für Antikörper gegen die insulinproduzierenden Zellen (Langerhanssche Zellen) der Bauchspeicheldrüse.

Die Antikörper geben Immunzellen des Blutes (weiße Blutkörperchen) das Signal, in das insulinproduzierende Gewebe einzudringen. Dies ruft dort eine Entzündung in der Bauchspeicheldrüse hervor. Die Entzündungsvorgänge zerstören die Langerhansschen Zellen im Verlauf mehrerer Monate oder Jahre. Sind 80-90% der insulinproduzierenden Langerhansschen Zellen zerstört sind, wird der Diabetes auch äußerlich sichtbar.

Weitere Einflussfaktoren

Forscher vermuten, dass Infektionskrankheiten die fehlgeleiteten Abwehrvorgänge des Körpers mitverursachen oder zumindest fördern können. Hierzu zählen z. B. Mumps, Masern, Röteln, Erkrankungen durch Coxsackie-Viren. Auch bei Menschen, deren Immunsystem zu stark auf ultraviolettes Licht reagiert, liegt vermutlich ein höheres Risiko für das Entstehen der Typ-1-Diabetes vor.

Möglicherweise beeinflussen auch Umwelteinflüsse die Entstehung von Typ-1-Diabetes. Diskutiert werden zur Zeit:

• Zu kurze Stilldauer nach der Geburt
• Zu frühe Gabe von Kuhmilch an Kinder
• Zu frühe Verwendung von gluten-haltiger Kost
• Giftstoffe, wie z. B. Nitrosamine

Neueste Forschungsergebnisse deuten außerdem darauf hin, dass geschädigte Nervenzellen in der Bauchspeicheldrüse am Ausbruch der Erkrankung beteiligt sein können.

An Typ-1-Diabetes erkranken überwiegend Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene. Aber auch bei bei älteren Patienten kommen Neuerkrankungen vor (LADA-Diabetes). Die Erkrankung bricht meist plötzlich aus. Neben den Symptomen, die durch erhöhte Blutzuckerwerte verursacht werden (Überzuckerung), können bereits zu Beginn der Erkrankung schwerste Komplikationen (z. B. diabetische Ketoazidose oder diabetisches Koma) auftreten, die im Extremfall tödlich verlaufen können.

Überzuckerung (Hyperglykämie)

Als Folge der erhöhten Blutzuckerkonzentration im Blut können folgende Beschwerden auftreten:

• Übermäßiger Durst
• Häufiges Wasserlassen
• Trockene Haut
• Gewichtsabnahme
• Müdigkeit
• Sehstörungen
• Schlechte Wundheilung

Dauerhaft erhöhte Blutzuckerwerte wirken sich ungünstig auf die Blutgefäße und das Herz-Kreislauf-System aus. Bei Typ-1-Diabetes liegt neben hohen Blutzuckerwerten zusätzlich ein absoluter Insulinmangel vor. Deshalb können die Körperzellen nicht genügend mit Zucker (Glukose) versorgt werden. Der Insulinmangel stört außerdem den Fettsäurestoffwechsel. Es kommt u. a. häufig zu Herzinfarkten, Schlaganfällen und einer Reihe weiterer Folgeschäden.

Diabetische Ketoazidose (diabetisches Koma)

Als Folge des gestörten Fettsäurestoffwechsels können vermehrt Substanzen entstehen, die den Säurewert (pH-Wert) des Blutes senken. Dies führt zur Ausbildung einer Übersäuerung des Blutes (Azidose), die ein diabetisches Koma auslösen kann. Bei Typ-1-Diabetikern nennt man dies auch eine diabetische Ketoazidose. Sie ist gekennzeichnet durch:

• Bauchschmerzen
• Übelkeit
• Erbrechen
• Vertiefte, zwanghafte Atmung
• Bewusstseinstrübung und -verlust
• Geruch nach Azeton (im Atem, im Urin)

Eine diabetische Ketoazidose kann lebensbedrohlich sein, die Patienten müssen deshalb so schnell wie möglich ins Krankenhaus gebracht und auf einer Intensivstation behandelt werden.

Bei Typ-1-Diabetes sind die Blutzuckerwerte und als Folge davon auch das Hämoglobin A_1c dauerhaft erhöht (Hyperglykämie). Der hohe Zuckergehalt schädigt die kleinen und großen Blutgefäße (Mikro- und Makroangiopathie) und die Nerven. Mögliche Folgen sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen, diabetische Netzhaut- und Nierenerkrankungen, Nervenstörungen sowie der diabetische Fuß.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Typ-1-Diabetiker haben ein höheres Risiko, an Arteriosklerose  zu erkranken. Sie verläuft bei ihnen meist schneller und schwerwiegender als bei Nichtdiabetikern. Die Schädigung kleiner (diabetische Mikroangiopathie) und großer (diabetische Makroangiopathie) Adern führt im gesamten Organismus zu einer Verschlechterung der Durchblutung.

Davon sind auch die Blutgefäße des Herzens (Herzkranzgefäße) und die großen Schlagadern, wie z.B. die Halsschlagadern, betroffen. Deshalb erleiden Diabetes-Patienten 2- bis 4-mal so häufig einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall. Auch eine koronare Herzkrankheit oder eine periphere arterielle Verschlusskrankheit kommt bei ihnen häufiger vor. Insgesamt bilden Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit 60% die Haupttodesursache bei Diabetes.

Diabetischer Fuß

Beim diabetischen Fuß können schon kleine Verletzungen oder Druckstellen Infektionen auslösen. Diabetesbedingte Nervenschädigungen und Durchblutungsstörungen sind die Ursache dieser schlechten Wundheilung. Von den Wunden können Infektionen ausgehen, die sich manchmal auch mit Antibiotika nicht eindämmen lassen. Außerdem wird das Gewebe der infizierten Wunden häufig zerstört. Manchmal bleibt nur noch die Amputation der betroffenen Extremität, um das Leben des Patienten zu retten

Diabetische Augenschädigungen (diabetische Retinopathie)

Netzhauterkrankungen und andere Augenerkrankungen (z. B. Grüner und Grauer Star) treten bei einem Drittel aller Diabetes-Patienten innerhalb der ersten 15 Jahre der Erkrankung auf. Kleine Aussackungen oder fettartige Ablagerungen an kleinen Blutgefäßen der Netzhaut des Auges (diabetische Retinopathie) verursachen meist geringe Beschwerden. Bildet die Netzhaut jedoch neue Blutgefäße, kann dies bis hin zur Erblindung führen, wenn aus ihnen Blut ins Augeninnere austritt. Ein zu hoher Blutdruck verschlechtert oft den Verlauf der Netzhautschädigung.

Diabetische Nierenschädigung (diabetische Nephropathie)

Diabetesbedingte Schädigungen der kleinen Blutgefäße können auch zu Nierenschäden führen. Ein erstes Zeichen ist die Ausscheidung von Eiweiß im Urin (Mikroalbuminurie). Auch Verengungen der Blutgefäße, die zur Niere führen, kommen vor und können nierenbedingten Bluthochdruck verursachen. Mögliche Folgen der diabetischen Nierenschädigung sind Fettstoffwechselstörungen, Ödeme und Blutarmut bis hin zum chronischen Nierenversagen. Auch hier beschleunigt hoher Blutdruck die Entwicklung der Erkrankung.

Nervenstörungen (diabetische Polyneuropathie)

Diabetische Nervenstörungen sind Schäden, die sich meist zuerst an Fuß und Unterschenkel (diabetischer Fuß) als Störung der Empfindungsfähigkeit (Sensibilitätsstörung) zeigt. Sie ist meist mit einer gesteigerten Schmerzwahrnehmung (Hyperalgesie) verbunden. Bei der so genannten peripheren Neuropathie leiden die Patienten vor allem unter Schmerzen, Taubheitsgefühl und Muskelschwäche bis hin zur Muskellähmung. Betrifft die Nervenschädigung auch das vegetative Nervensystem (autonome Neuropathie) kann es zu weiteren Symptomen kommen. Dazu gehören:

• Herzrasen, verringerte Schmerzempfindlichkeit (stummer Herzinfarkt)
• Niedriger Blutdruck
• Störung der Darmbewegungen, Verstopfung und das Unvermögen, den Stuhlgang zu kontrollieren
• Störungen der Magenentleerung, Übelkeit, Erbrechen
• Entleerungsstörungen der Blase, Blaseninfektionen
• Erektionsprobleme
• Vermehrtes Schwitzen

Unterzuckerung (Hypoglykämie)

Typ-1-Diabetiker können eine Unterzuckerung erleiden, wenn sie ihre Insulintherapie falsch dosieren. Eine überhöhte Insulinkonzentration im Blut führt zu einem zu starken Abfall des Blutzzuckerwertes. Fällt dieser unter einen Wert von 50 mg%, spricht der Arzt von einer Unterzuckerung. Je niedriger der durchschnittliche Blutzuckerwert eines Diabetes-Patienten ist, desto eher kann eine Unterzuckerung auftreten.

Sie kann z. B. durch

• zu hohe Dosierung von Insulin oder anderen Antidiabetika
• eine ausgelassene Mahlzeit oder zu geringe Zufuhr von Kohlenhydraten
• ungewöhnliche körperliche Anstrengung
• Alkohol
• Erbrechen oder Durchfall
• Schwäche der Hirnanhangdrüse, Nebenniere oder Schilddrüse

ausgelöst werden.

Anzeichen einer leichten Unterzuckerung sind:

• Blässe, Schwitzen, Zittrigkeit
• Herzklopfen
• Angst, Nervosität
• Kribbeln, Pelzigkeitsgefühl im Mund
• Kopfschmerzen
• Heißhunger
• Weiche Knie

Durch den Abfall der Blutzuckerwerte erhält das Gehirn plötzlich nicht mehr ausreichend Energie. Schädigungen des Nervensystems treten deshalb bereits nach kurzer Zeit auf. Bleibt das Gehirn längere Zeit unterversorgt, sind die Schäden nicht wieder rückgängig zu machen. Schwere Unterzuckerungen führen zu Bewusstseinsstörungen oder -verlust, Koma bis hin zum Tod.

Bei einer schweren Unterzuckerung treten Konzentrations- und Bewusstseinsstörungen bis hin zur Bewusstlosigkeit auf. Auch Schwindel, Krampfanfälle oder aggressives Verhalten können dazu kommen.

Durch die Zufuhr von Glukose über die Nahrung oder als Injektion kann der Blutzuckerspiegel wieder erhöht werden. Die Injektion von Glukagon in das Unterhautfettgewebe durch Angehörige lässt den Blutzucker ebenfalls rasch ansteigen und die Unterzuckerung beenden. Anschließend müssen aber Kohlenhydrate gegessen werden.

Bei einer Schwangerschaft ändert sich die Stoffwechsellage der Diabetikerin. Ihr Insulinbedarf steigt im Verlauf der Schwangerschaft immer weiter an. Meist benötigen sie dann 5 Insulinspritzen im Rahmen ihrer Insulintherapie. Typ-1-Diabetikerinnen sollten den Blutzuckerwerts vor und eine Stunde nach den Hauptmahlzeiten selbst kontrollieren, um den Blutzucker im Normalbereich zu halten. Droht eine deutliche Erhöhung der Blutzuckerwerte oder gar ein diabetisches Koma, muss die Schwangere sofort stationär im Krankenhaus aufgenommen werden. Ein diabetisches Koma endet für das Ungeborene meist tödlich.

Die Überwachung der Schwangeren durch einen Arzt muss während der Schwangerschaft sehr engmaschig erfolgen. Das Kind sollte nach der Geburt intensiv von einem Kinderarzt überwacht werden.

Nach der Geburt sinkt der Insulinbedarf der Mutter. Es kann vorkommen, dass 1-2 Tage lang kein Insulin gespritzt werden darf.

Mit Hilfe eines Bluttests können die Antikörper gegen das Gewebe der Bauchspeicheldrüse oder Insulin nachgewiesen werden, die letztlich dazu führen, dass das Immunsystem die insulinproduzierenden Zellen der Bauchspeicheldrüse zerstört. Bei positivem Bluttest ist die Wahrscheinlichkeit für einen Typ-1-Diabetes hoch, da 90% der frisch erkrankten Typ-1-Patienten die Antikörper in sich tragen.

Ob Diabetes vorliegt, kann der Internist anhand verschiedener Stoffe im Blut erkennen. Das Hämoglobin A_1c ist der wichtigste Messwert, mit dem der Arzt die durchschnittliche Blutzuckerlage überprüfen kann. Die HbA_1c-Messung ist vor allem bei Menschen mit bekanntem Diabetes zur Beurteilung des Behandlungserfolges wichtig (Langzeit-Blutzuckerwert)

Darüber hinaus überprüft der Arzt, ob der Patient unter Begleit- oder Folgeerkrankungen leidet. Deshalb kontrolliert er den arteriellen Blutdruck und misst die verschiedenen Arten des Cholesterins sowie die Blutfettwerte (Neutralfette), um Bluthochdruck oder Fettstoffwechselstörung frühzeitig erkennen zu können. Außerdem untersucht er, ob bereits diabetestypische Organschäden an Augen, Niere, Nervensystem oder Blutgefäßen aufgetreten sind.

 Bestimmung des Blutzuckers

Bild: pixelio

Ein Patient mit typischen Krankheitszeichen, wie z. B. gesteigertem Durst oder Gewichtsverlust, leidet unter Diabetes, wenn die Zuckerwerte seinem venösen Plasma

• im nüchternen Zustand höher als 125 mg%oder
• im nicht-nüchternen Zustand höher als 200 mg% liegen.

Bei einem Patienten ohne auffällige Diabetessymptome müssen diese Grenzwerte an 2 verschiedenen Tagen überschritten sein oder der orale Glukosetoleranztest muss Glukosewerte von über 200 mg% ergeben. Dieser Test wird meist dann eingesetzt, wenn sich die Blutzuckerwerte im Grenzbereich zwischen Normalwert und einer eindeutigen Erhöhung befinden. Mit seiner Hilfe kann der Internist entscheiden, ob der Patient eine normale oder krankhafte Glukosetoleranz oder bereits Diabetes aufweist.

Hämoglobin A1c-Bestimmung

Der HbA_1c-Wert reflektiert die durchschnittliche Blutzuckerkonzentration innerhalb der letzten 2 Monate. Je mehr Zucker im Blut gelöst ist, desto höher ist auch der Anteil von Hämoglobin A_1c. Dieser Anteil wird vom HbA_1c-Wert in Prozent angegeben und beträgt bei Gesunden in der Regel unter 6%. Diabetes-Patienten sollten weniger als 6,5% zumindest aber weniger als 7,0% HbA_1c aufweisen, ansonsten muss die Therapie gesteigert werden. Allerdings reagiert der HbA_1c-Wert nur auf hohe Blutzuckerwerte, so dass frühe Diabetesphasen damit nicht erfasst werden.

Bestimmung des Zuckers im Urin

Zur Früherkennung dienen häufig einfache Urin-Teststäbchen, die die Patienten selbst anwenden können. Die typische Verfärbung tritt auf, wenn der überschüssige Blutzucker über die Niere in den Urin abgegeben wird. Da Zucker im Urin jedoch erst ab einem Blutzuckerwert von 160-180 mg% nachweisbar ist, können bereits erhebliche Folgeschäden entstanden sein, bis der Diabetes erkannt wird. Im Alter oder bei diabetischer Nierenschädigung steigt diese Schwelle noch weiter an.

Umgekehrt kann der Urin auch Glukose enthalten, obwohl der Blutzuckergehalt normal ist: Ist die Funktion der Niere gestört, kann sie Zucker nicht mehr aus dem Urin zurückgewinnen (renale Glukosurie). Teststäbchen, die den Zuckergehalt im Urin messen, sind deshalb ungeeignet für die Früherkennung von Diabetes.

Eiweißbestimmung im Urin

Bei einer diabetesbedingten Schädigung der Niere verliert die Niere ihre Filterfunktion. Dadurch können Eiweiße, wie z. B. Albumin, aus dem Blut in den Harn gelangen und dort gemessen werden. Da Albumin auch bei Gesunden im Urin vorkommt, gelten erst Werte über 20 Milligramm pro Liter Urin als Anzeichen für eine diabetische Nierenerkrankung.

Therapieziele sind:

• HbA_1c- und Blutzuckerwerte im Normbereich
• Langzeitkontrolle der Blutwerte
• Normales Körpergewicht
• Vermeidung von Unterzuckerung
• Diabetesgerechte Ernährung und körperliche Aktivität
• Vorbeugung und Behandlung von Folgeerkrankungen, wie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen

Übersicht:

• Insulintherapie
• Intensivierte Insulintherapie
• Insulinpumpentherapie
• Transplantation der Bauchspeicheldrüse
• Einstellung der Blutzuckerwerte
• Nichtmedikamentöse Behandlung
• Behandlung akuter Komplikationen
• Behandlung chronischer Komplikationen

Insulintherapie

Bei der Behandlung des Typ-1-Diabetes muss von Anfang an das fehlende Insulin ersetzt und lebenslang von außen zugeführt werden. Ziel der Insulintherapie ist es, den Zeitpunkt und die Menge des zugeführten Insulins möglichst genau dem Bedarf des Patienten anzupassen. Der Insulinbedarf eines Patienten hängt normalerweise davon ab, wie viel er isst und wie körperlich aktiv er ist. In besonderen Lebenssituationen (Krankheit, Stress u. a.) kann er sich jedoch verändern.

Häufigste Nebenwirkung einer Behandlung mit Insulin ist eine Unterzuckerung. Vereinzelt können Insulinödeme auftreten. Insulinallergien oder die Bildung von Abwehrstoffen (Antikörpern) durch das Immunsystem sind dagegen selten.

Insulin wird üblicherweise in das Unterhautfettgewebe gespritzt. Die richtige Spritztechnik lernen Patienten im Rahmen einer Diabetesschulung während der anfänglichen Einstellungsphase. Heute stehen verschiedene Injektionshilfen zur Verfügung, die als Pens bezeichnet werden. Sie sehen aus wie ein Füllfederhalter und enthalten den Insulinvorrat in einer Patrone, die ausgewechselt werden kann. Auch die Pen-Nadeln, die mehrfach verwendet werden können, lassen sich auswechseln.

Für die Insulintherapie wird heute fast nur noch Humaninsulin verwendet. In Deutschland sind die Insulinkonzentrationen U40 (40 IE/ml) und U100 (100 IE/ml) erhältlich. Insulin gibt es in verschiedenen Zubereitungsformen mit unterschiedlich langer Wirkungsdauer:

• Normalinsulin: Entspricht dem unveränderten körpereigenen Insulin. Die Wirkdauer beträgt rund 5 Stunden, der empfohlene Abstand zwischen Injektion und Beginn der Mahlzeit 10-30 Minuten.
• Insulin-Analoga: Gentechnisch veränderte Humaninsuline. Sie wirken sehr schnell, die Wirkdauer beträgt rund 3 Stunden. Der empfohlene Abstand zwischen Injektion und Beginn der Mahlzeit beträgt 0-15 Minuten.
• Lang wirksame Insulinanaloga mit einer Wirkdauer von ungefähr 24 Stunden

 (z. B. Insulin glargin: rund 24 Stunden, Insulin detemir: 16-24 Stunden)

• Insuline für Insulinpumpen

• Verzögerungsinsuline: Durch Zusätze (z. B. Zink, Protamin) wird die Wirkdauer des Insulins verlängert (z. B. NPH-Insulin) auf ca. 10-12 Stunden

• Mischinsuline: Mischungen aus Normal- und Verzögerungsinsulin wirken gleichzeitig schnell und lang anhaltend

Daneben gibt es außerdem inhalierbare Insuline, die zurzeit jedoch nur in Ausnahmefällen verschrieben werden.

Diabetes-Patienten können ihr Insulin auf der Basis verschiedener Therapieformen einnehmen, die sich in Zeitpunkt, Menge und Insulintyp unterscheiden. Typ-1-Diabetiker sollten Insulin im Rahmen einer so genannten intensivierten Insulintherapie spritzen. Mit dieser Therapie lassen sich die Blutzuckerwerte am besten einstellen. Von zunehmender Bedeutung ist die Insulinpumpentherapie. Ältere Patienten kommen dagegen häufig mit einer konventionellen Insulintherapie besser zurecht.

Intensivierte Insulintherapie (Basis-Bolus-Therapie)

Ziel der intensivierten Insulintherapie ist es, den natürlichen Verlauf des Insulinspiegels während des Tages und in der Nacht möglichst genau nachzuahmen. Dazu werden 2 unterschiedliche Insuline eingesetzt: ein Verzögerungsinsulin und ein schnell wirksames Normalinsulin oder Insulinanalogon.

Das Verzögerungsinsulin bildet die Basis und deckt den Nüchternbedarf ab. Dieses wird morgens und abends gespritzt, bei Bedarf auch einmal mittags. Mit Hilfe des schnell wirksamen Normalinsulins oder des Insulinanalogons kann der Patient den zusätzlichen Insulinbedarf nach den Mahlzeiten abdecken.

Die Dosis des zusätzlich benötigten Normalinsulins (Bolus) richtet sich nach dem zuvor gemessenen Blutzuckerwert, dem Kohlenhydratgehalt der Mahlzeit und der geplanten Aktivität. Der Spritz-Ess-Abstand richtet sich nach dem gemessenen Blutzuckerwert.

Die intensivierte Insulintherapie erlaubt eine bessere Einstellung des Blutzuckers als die konventionellen Insulintherapie. Außerdem hat sie den Vorteil, dass der Patient sie flexibel an seinen Tagesrhythmus anpassen kann. Gleichzeitig ist sie jedoch aufwändiger, weil die Patienten den Blutzucker häufiger messen und Insulin spritzen müssen. Sie erfordert eine intensive Schulung und Betreuung des Patienten durch spezialisierte Diabetologen oder diabeteserfahrene Internisten.

Insulinpumpentherapie

Eine Variante der intensivierten Insulintherapie ist die Behandlung mit einer Insulinpumpe. Häufig können Typ-1-Diabetiker ihren Blutzuckerwert mit einer Insulinpumpe besser im gewünschten Bereich halten als mit einer intensivierten Insulintherapie. Die Insulinpumpentherapie hat den Vorteil, dass die Insulinzufuhr dem unterschiedlichen tageszeitlichen Bedarf sehr fein angepasst werden kann. Auch die Mahlzeiten können flexibler eingenommen werden.

Eine Insulinpumpe ist ein kleines, batteriebetriebenes Gerät, das Insulin über einen Katheter unter die Haut abgibt. Der Basisbedarf für das schnell wirksame Normalinsulin oder Insulinanaloga wird am Gerät einprogrammiert. Die mahlzeitenbezogene Menge (Boluswert) kann der Patient per Knopfdruck abrufen.

Die Pumpe muss Tag und Nacht getragen werden und sollte nur für maximal 2 Stunden pro Tag abgenommen werden, z. B. beim Sport. Sie wird deshalb von einigen Patienten zunächst als Fremdkörper empfunden. Meist gewöhnen sie sich jedoch im Laufe der Therapie daran. Die Pumpen können bei den meisten Sportarten weiter getragen werden, einige sind sogar wasserdicht und können auch während des Duschens oder Schwimmens anbehalten werden.

Insulinpumpen sind besonders für Diabetiker geeignet, die bereits eine intensivierte Insulintherapie durchführen und die eine noch besser Blutzuckereinstellung wünschen.  Sie erleichtert vor allem das Leben von Menschen mit unregelmäßigem Tagesablauf (z. B. Menschen im Schichtdienst) oder mit starker Unterzuckerung am Morgen (Dawn-Phänomen). In letzterem Fall können die Patienten die Pumpe so programmieren, dass die Insulinzufuhr während des Schlafs gesteigert wird und sie so am Morgen mit einem normalen Nüchternblutzucker aufwachen.

Der Einsatz einer Insulinpumpe erfordert ein großes Maß an Mitarbeit und Selbstverantwortung des Patienten. Er sollte deshalb schon Erfahrung im Umgang mit Insulin und einer intensivierten Insulintherapie besitzen.

Die Behandlung ist genauso sicher wie eine Therapie mit Spritzen. Allerdings kann der Blutzuckerwert sehr rasch ansteigen, wenn die Nadel oder der Pumpenkatheder herausrutscht und die Insulinzufuhr ausbleibt, denn der Pumpenpatient besitzt im Gegensatz zum Spritzenpatient nur einen sehr geringen Insulinvorrat unter der Haut.

Transplantation der Bauchspeicheldrüse oder Inselzellen

Die Verpflanzung der Bauchspeicheldrüse ist ein Eingriff, der bislang vor allem bei jüngeren Diabetikern mit einer fortgeschrittenen Nierenschwäche vorgenommen wird. Bei diesen Patienten werden die Niere und die Bauchspeicheldrüse gemeinsam ersetzt. In Deutschland werden derzeit jährlich 50 Transplantationen dieser Art durchgeführt.

Die Erfolgsaussichten sind ungefähr so hoch wie bei einer Nierentransplantation. Die erfolgreich behandelten Diabetiker können nach dem Eingriff ein weitgehend normales Leben ohne Insulinspritzen führen. Allerdings müssen sie zeitlebens Medikamente einnehmen, die das Immunsystem dämpfen, um zu verhindern, dass der Körper das neue Organ abstößt.

Die Übertragung der insulinproduzierenden Anteile der Bauchspeicheldrüse, den Langerhansschen Inseln, wird dagegen noch nicht in großem Stil eingesetzt. Ein Problem ist die Abstoßung des verpflanzten Gewebes, außerdem gibt es noch wenig Langzeiterfahrung mit dem neuen Verfahren.

Einstellung der Blutzuckerwerte

Ein wichtiges Behandlungsziel ist die Normalisierung des Blutzuckerwerts, denn dieser wirkt sich sowohl auf die Lebensqualität des Diabetikers als auch auf seine Lebenserwartung aus. Ein gut eingestellter Blutzuckerwert hilft, Folgeerkrankungen abzumildern, hinauszuzögern oder gar nicht erst entstehen zu lassen.

Neben der regelmäßigen Blutzuckerkontrolle beim Internisten spielt die Selbstkontrolle des Blutzuckerwerts eine herausragende Rolle. Patienten stehen dafür kleine Blutzuckermessgeräte zur Verfügung, mit denen sie das zur Messung benötigte Blut mit Stechhilfen aus der Fingerkuppe entnehmen. Typ-1-Diabetiker messen ihre Blutzuckerwerte vor jeder Insulinspritze, also 4- bis 5-mal pro Tag.

Zur Überwachung der korrekten Langzeiteinstellung der Blutzuckerwerte werden verschiedene Blutbestandteile untersucht. Hierzu zählt z. B. das gezuckerte (glykosylierte) Hämoglobin A_1C (HbA_1C).

Folgende Blutwerte sollten eingehalten werden:

• Hämoglobin A_1c (HbA_1c-Wert): unter 7,0%
• Blutzucker vor dem Essen: unter 120 mg%
• Blutzucker nach dem Essen: unter 160 mg%
• LDL-Cholesterin: unter 100 mg%
• HDL-Cholesterin: über 40 mg%
• Neutralfette im Serum: unter 150 mg%
• Kein Albumin im Urin

Voraussetzung dafür, dass diese Werte erreicht werden können, ist ein normales Körpergewicht. Außerdem sollte der Blutdruck zumindest unter 140/85 mmHg liegen. Leidet der Patient zusätzlich noch unter einer Nierenerkrankung, sollte ein Blutdruck von 125/75 mmHg erreicht werden.

Nichtmedikamentöse Behandlung

Typ-1-Diabetes-Patienten müssen den richtigen Umgang mit ihrer Erkrankung lernen. Deshalb ist eine „Diabetikerschulung" schon im frühen Stadium sinnvoll. Hier erhalten die Patienten u. a. Informationen über:

• Therapieziele und die Entwicklung einer auf sie persönlich zugeschnittenen Behandlungsstrategie
• Insulinarten und ihr Anwendung
• Erkennung und Behandlung von Komplikationen einer Insulintherapie (insbesondere Unterzuckerung)
• Selbstkontrolle und Führen eines Diabetestagebuchs
• Diabetesgerechte Ernährung und die Auswirkungen körperlicher Aktivität
• Vermeidung und Behandlung von Folgeschäden
• Auswirkungen der Therapie auf Lebensführung und Sozialkontakte sowie der Umgang damit

Parallel zur Insulinbehandlung ist eine vielseitige und ausgewogene Ernährung ein wesentlicher Bestandteil einer Diabetesbehandlung. Sie sollte fettarm, kohlenhydrat- und ballaststoffreich und wie folgt zusammengesetzt sein:

• 50-55% Kohlenhydrate:
• Lebensmittel, die reich an löslichen Ballaststoffen sind oder niedrige Blutzuckerwirksamkeit haben, sind zu empfehlen. Dazu gehören alle Vollkornprodukte, Kartoffeln, ungeschälter Reis, Müsli und Obst
• Haushaltszucker (Saccharose) und Honig und damit gesüßte Getränke sollten Sie vermeiden, da sie rasch den Blutzucker erhöhen. Ist der Zucker jedoch mit Fett, Eiweiß oder mit Ballaststoffen kombiniert, wie z. B. in Schokolade, Eis oder Vollkornprodukte, geht er langsamer ins Blut über und ist in kleinen Mengen vertretbar. Diabetikerprodukte dieser Art bringen keinen wesentlichen Vorteil.
• Malzzucker im Bier erhöht zwar schnell den Blutzuckerspiegel, da Alkohol gleichzeitig zuckersenkend wirkt, gleicht sich dieser Effekt bei einer Flasche Bier pro Tag wieder aus. Alkoholfreies Bier sollten Sie jedoch aus diesem Grund meiden.
• 30-35% Fett:
• Maximal ein Drittel gesättigte Fettsäuren (v. a. tierische Fette, wie Butter, Speck, Sahne, Wurst, Fleisch, Milchprodukte)
• Etwa ein Drittel einfach ungesättigte Fettsäuren (v. a. pflanzliche Fette, wie z. B. Raps-, Oliven oder Erdnussöl)
• Etwa ein Drittel mehrfach ungesättigte Fettsäuren (v. a. pflanzliche Fette, wie grünes Blattgemüse, Getreidekeimölen, Soja- oder Rapsöl, Fisch)
• Maximal 300 Milligramm Cholesterin pro Tag
• 15-20% Eiweiß:
• Sie sollten 0,8-1,0 Gramm Eiweiß pro Kilogramm Körpergewicht täglich zu sich nehmen (weniger als 0,6 Gramm führen jedoch zu Mangelerscheinungen). Viel tierisches Eiweiß enthalten Fisch und Fleisch (100 Gramm enthalten 20-25 Gramm Eiweiß), Eier (100 Gramm: 10 Gramm) und Milchprodukte (100 Gramm Quark oder Käse: 10 Gramm, ein Viertel Liter Milch oder Joghurt: 7-8 Gramm)
• Diabetiker mit einer Nierenschädigung sollten den Eiweißanteil möglichst gering halten.
• Ballaststoffe:
• Die empfohlene Ballaststoffmenge beträgt 40 Gramm pro Tag (180 Gramm Vollkornbrot enthalten 14 Gramm Ballaststoffe, 200 Gramm Apfel 4 Gramm und 200 Gramm Gemüse enthalten 6 Gramm). Sie ernähren sich ballaststoffreich, wenn Sie 5 Portionen Gemüse oder Obst pro Tag, 4 Portionen Hülsenfrüchte pro Woche zu sich nehmen. Vollkornprodukte, Nüsse, Leinsamen und Salate enthalten ebenfalls viele Ballaststoffe.
• Zuckerersatzstoffe:
• Gehen nicht in die Zuckerbilanz ein
• Zyklamat, Saccharin, Azesulfan und Aspartam sind erlaubt
• Fruktose und andere kalorienhaltige Austauschstoffe werden nicht empfohlen
• Alkohol:
• 1-2 Gläser Wein pro Tag sind vertretbar
• Sollte nur zusammen mit kohlenhydrathaltigen Nahrungsmitteln eingenommen werden
• Kochsalz:
• Patienten sollten maximal 6 Gramm Kochsalz pro Tag zu sich nehmen

Außerdem sollten Patienten die Nahrungsmenge an ihre individuellen Bedürfnisse anpassen: Sie sollten jeweils soviel essen, dass Übergewichtige abnehmen, Normalgewichtige ihr Körpergewicht halten und Untergewichtige abnehmen. Mit Hilfe des Body Mass Index (BMI) können Patienten sicherstellen, dass ihr Gewicht im Normbereich liegt: Empfohlen wird ein BMI von 19-25.

Die Diabetesdiät hängt von der Art der Insulintherapie ab. Bei einer Behandlung mit Normalinsulin nehmen die Patienten 6 Mahlzeiten pro Tag zu sich (3 kleinere Haupt-, 3 Zwischenmahlzeiten). Bei einer Therapie mit Insulinanaloga wird die Nahrungsaufnahme auf 3 Mahlzeiten verteilt. So werden extreme Schwankungen des Blutzuckerprofils vermieden und gleichzeitig das Risiko für eine Unterzuckerung verringert.

Behandlung akuter Komplikationen  

Diabetisches Koma

Patienten im diabetischen Koma müssen sofort auf einer Intensivstation behandelt werden. Ersthelfer können lediglich den Notarzt rufen und den Patienten in stabiler Seitenlage lagern.

Bei der Behandlung eines diabetischen Komas ist es wichtig, dass der Blutzuckerwert langsam gesenkt wird, da sonst leicht ein Gehirnödem entstehen kann. Außerdem muss der Arzt dem Körper des Patienten Wasser und Salzlösung (v. a. Kalium) zuführen. Insulin wird bei einem diabetischen Koma in die Vene gespritzt, da es so besser dosiert und die Wirkung exakter gesteuert werden kann. Mit speziellen Medikamenten (Bikarbonaten) kann der Arzt einer Übersäuerung des Bluts entgegenwirken.

Unterzuckerung (Hypoglykämie)

Ist der Patient ansprechbar und zeigt Anzeichen von leichter Unterzuckerung, wie z. B.

• Heißhunger, Übelkeit, Erbrechen, Angst, Blässe, Zittern, Unruhe
• Kopfschmerzen, Nervosität, weiche Knie, Verwirrtheit

muss er sofort Kohlenhydrate zu sich nehmen (2 Broteinheiten Traubenzucker, 8 Stück Würfelzucker oder 250 Milliliter Cola oder Fruchtsaft). Für eine schnelle Wirkung sind 20-25 Gramm Traubenzucker notwendig.

Behandlung chronischer Komplikationen

Um diabetesbedingte Folgeerkrankungen behandeln zu können, muss der Internist die Blutzuckerwerte normalisieren und darauf hinwirken, dass der Patient seinen Lebensstil ändert. So kann er erreichen, dass sich das Fortschreiten dieser Begleiterkrankungen verlangsamt oder sie sich sogar bessern.

Darüber hinaus können die Krankheitszeichen der Folgeerkrankungen wie folgt behandelt werden:

• Diabetische Neuropathie:
• Behandlung mit krampflösenden Medikamenten (Antikonvulsiva),
• Physikalische Therapie (Elektro-, Mechano-, Lichttherapie)
• Nervenbedingte Potenzprobleme (erektile Dysfunktion): Am wirksamsten ist eine Behandlung mit 5-Phosphodiesterase-Hemmern, allerdings in höherer Dosierung als bei Nichtdiabetikern
• Herz-Kreislauf-Komplikationen: Medikamentöse Behandlung mittels ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker, Betablocker, harntreibende Substanzen (Diuretika) oder Kalziumantagonisten.

Typ-1-Diabetes ist bis heute nicht heilbar. Die Patienten müssen deshalb zeitlebens Insulin spritzen. Dank moderner Behandlungsformen können  Diabetiker heute jedoch ein nahezu normales Leben führen.

Da Typ-1-Diabetes bereits in jungen Jahren ausbricht, ist das Risiko für diabetesbedingte Folgeerkrankungen, wie z. B. eine diabetische Netzhaut-, Nieren- oder Nervenerkrankung, besonders hoch. Werden jedoch die Blutwerte frühzeitig durch eine Behandlung mit Insulin gut eingestellt, können dadurch die meisten Komplikationen abgemildert oder verhindert werden. Studien haben gezeigt, dass das Risiko für Folgeerkrankungen beim Typ-1-Diabetes um 30-56% vermindert werden kann, wenn der Blutzuckerwert gut eingestellt ist.

Mit Hilfe einfacher Bluttests können Antikörper gegen das Gewebe der Bauchspeicheldrüse oder Insulin nachgewiesen werden. Insbesondere Kinder und Geschwister von Typ-1-Diabetikern, die ein erhöhtes Diabetesrisiko haben, wird ein solcher Test empfohlen. Personen, bei denen diese Antikörper nachgewiesen werden, besitzen ein erhöhtes Risiko für Typ-1-Diabetes.

Es gibt bislang keine gesicherten Erkenntnisse darüber, wie man einem Ausbruch von Typ-1-Diabetes vorbeugen kann. Verschiedene vorbeugende Maßnahmen gegen den Ausbruch von Typ-1-Diabetes werden zurzeit diskutiert:

• Ausreichende Stilldauer nach der Geburt
• Spätere Gabe von Kuhmilch an Kinder
• Spätere Verwendung von glutenhaltiger Kost
• Vermeidung von Giftstoffen, wie z. B. Nitrosamine

Auch wenn bei Ihnen Diabetes bereits ausgebrochen ist, können Sie die Begleiterkrankungen mildern oder verhindern, wenn Sie verschiedene Regeln einhalten: Die wichtigste Vorbeugemaßnahme ist die gute, d. h. normnahe, Einstellung des Blutzuckers. Damit lassen sich alle Folgeerkrankungen am sichersten verhindern. Deshalb sollten Sie Ihre Blutzuckerwerte regelmäßig kontrollieren und die Diabetestherapie von Ihrem Internisten darauf abstimmen lassen.

Weitere wichtige Vorsorgemaßnahmen gegen Begleiterkrankungen des Typ-1-Diabetes sind:

Diabetischer Fuß

Sie sollten Ihre Füße täglich auf Blasen, Druckstellen oder Risse hin kontrollieren und Verletzungen unbedingt vermeiden. Bearbeiten Sie deshalb Fußnägel, Schwielen oder Hühneraugen nicht mit scharfen Gegenständen. Auch regelmäßiges Waschen und Pflegen der Füße ist wichtig.

Nervenschädigungen

Alkohol und Zigaretten schädigen Ihre Nerven und sollten deshalb gemieden werden. Kontrollieren Sie sollten Ihre Arme und Beine genau und auf ein pelziges oder kribbelndes Gefühl achten. Auch wenn Ihr Auge Schwierigkeiten mit der Hell-Dunkel-Anpassung hat oder sie wiederholt Blasenentzündungen haben oder Ihnen häufig schwindelig wird, sollten Sie dies mit Ihrem Arzt besprechen.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Ihr Blutdruck sollte mindestens unter 140/85 mmHg liegen. Am besten, Sie lernen, wie Sie selbst Ihren Blutdruck messen können. Lassen sie Ihre Blutfettwerte von Ihrem Arzt regelmäßig kontrollieren: Die Blutfettwerte (Neutralfette) sollten unter 150 Milligramm, das Cholesterin nicht höher als 200 Milligramm pro 100 Milliliter Blut liegen

Schädigungen der Augen

Als Typ-2-Diabetiker sollten sie mindestens einmal jährlich zum Augenfacharzt gehen und die Netzhaut des Auges untersuchen lassen. Suchen Sie Bei Sehbeschwerden unverzüglich einen Augenarzt auf.

Nierenschädigung

Da bei Diabetikern schon Jahre vor den ersten schwerwiegenden Nierenschäden der Albumin-Wert leicht erhöht sein kann, sollten Sie regelmäßig die Eiweißwerte im Urin bestimmen lassen.

Ist bei Ihnen eine Nierenschädigung nachgewiesen, nehmen Sie am besten eiweißarme Kost zu sich: 50-60 Gramm Eiweiß pro Tag sollten Sie nicht überschreiten. Auf Fleisch und Milchprodukte müssen Sie nicht ganz verzichten, Sie sollten sie aber nicht regelmäßig essen. Da bei Rauchern Nierenschädigungen doppelt so schnell voranschreiten wie bei Nichtrauchern, ist es sinnvoll, das Rauchen ganz aufzugeben.

Folgende Untersuchungen sollten Sie durchführen lassen:

• Viertel- bis halbjährlich
• Gewicht
• Blutdruck
• Blutzucker/HbA_1c
• Fußinspektion
  
• Halbjährlich bis jährlich
• HDL und LDL, Neutralfette
• Halbjährliche Spiegelung des Augenhintergrunds, wenn der Diabetes schon länger als 10 Jahre besteht, ansonsten jährlich
• Harnstatus (z. B. Albumin-Werte)
• Nierenfunktionstest: Blutdruck, Albumin-, Harnstoff- und Kreatinin-Werte
  
• Jährliche Untersuchungen
• Elektrokardiogramm (EKG), Abhören der Brustorgane, Blutdruckmessung
• Pulsmessung an den Beinen und am Hals
• Untersuchung des Nervensystems

Protokollieren Sie in Ihrem Gesundheitspass darüber hinaus alle Messwerte des Blutzuckers, die Sie bei Ihrer Selbstkontrolle (Einstellung des Blutzuckers) feststellen.

Notieren Sie in einem Diabetestagebuch auch Ihr Körpergewicht, Ihren Blutdruck, Abweichungen von der Diät und besondere Vorkommnisse in Ihrem Alltag wie Stress, ausgelassene Zwischenmahlzeiten, körperliche Anstrengungen und Sport. Auf diese Weise können Abweichungen des Blutzuckerwerts erklärt werden. Außerdem haben Sie die Möglichkeit, dies in ähnlichen Situationen bei Ihrer Ernährung oder Medikation zu berücksichtigen und so für einen kontinuierlich gut eingestellten Blutzucker zu sorgen. 

Deutsche Diabetes-Union e. V.
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E-Mail: redaktion@diabetes-deutschland.de
www.ddz.uni-duesseldorf.de
www.diabetes-deutschland.de

Gut leben mit Typ-1-Diabetes. Arbeitsbuch zur Basis-Bolus-Therapie
Renate Jäckle, Axel Hirsch, Manfred Dreyer

Urban & Fischer bei Elsevier, 2003

Schulungsbuch für Diabetiker
Gerhard-W. Schmeisl

Urban & Fischer bei Elsevier, 2005

Diabetes bei Kindern und Jugendlichen. Klinik, Therapie, Rehabilitation
Peter Hürter, Thomas Danne

Springer, 2004