Praxis für Kardiologie Dillenburg

Dr. med. Volker Spahn

Facharzt für Innere Medizin
Kardiologie, Notfallmedizin, Internistische Intensivmedizin, Hypertensiologe (DHL®).

Dr. med. Thorsten Molling

Facharzt für Innere Medizin
Kardiologie, Notfallmedizin, Hypertensiologe (DHL®).

Von-Arnoldi-Straße 1
35683 Dillenburg

Tel.: +49 27 71 - 36 00 68 - 0
Fax: +49 27 71 - 36 00 68 - 29

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Bluthochdruck

Die Hypertonie (Bluthochdruck) ist die häufigste Ursache für Schlaganfälle des Gehirns und für Vorhofflimmern (Herzrhythmusstörung). Herzinfarkt und Herzschwäche sind weitere häufige Folgen.
 
Ursachen der Hypertonie
 
Man unterscheidet primäre (> 90% aller Hypertonieformen) und sekundäre Hypertonie (<10%). Die Ursache der primären Form ist unbekannt. Sie tritt jenseits des 30. Lebensjahrs auf. Es scheint eine genetische Veranlagung zu geben. Das Auftreten der H. wird durch bestimmte Faktoren begünstigt:
Hoher Salzkonsum, Übergewicht, hohe Blutfette, Insulinresistenz, Sympathisches Nervensystem, Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (Hormone), vererbte Faktoren, endotheliale (Gefäßinnenhaut) Fehlfunktion, Rauchen.
Die sekundären Formen sind selten und treten vorwiegend bei jungen Menschen auf. Häufige Ursache ist die Erkrankungen der Niere, bzw. der Nierengefäße. Die anderen Formen sind Folge von Hormonüberproduktionen oder angeborener Gefäßmissbildungen.
 
Kann ich eine Hypertonie haben ?
 
Die Prävalenz der H. in den westlichen Industriestaaten beträgt ca. 20% der Erwachsenen, Anstieg mit zunehmendem Alter. Fast jeder zweite über 50-Jährige ist Hypertoniker. Die H. ist ein wichtiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Schlaganfall, Hirnblutung, Herzinfarkt, Herzschwäche u.a.. An diesen Erkrankungen versterben 43% aller Männer und über 50% aller Frauen. Die Wahrscheinlichkeit eine H. zu haben oder zu bekommen ist also recht groß, insbesondere wenn andere Risikofaktoren hinzukommen.
 
Wie bemerke ich die Hypertonie ?
 
Leider macht der hohe Blutdruck oft keine oder nur unspezifische Beschwerden wie Kopfschmerzen, Kopfdruck, Leistungsminderung, Schlafstörungen, rotes Gesicht, Luftnot bei Belastung. Aus diesem Grund sind Blutdruckmessungen bei verschiedenen Gelegenheiten die einfachste Methode eine H. zu erkennen. Messen Sie erhöhte Werte sollten Kontrollmessungen erfolgen, bzw. ein Arzt aufgesucht werden. Er kann weitere Maßnahmen zur Diagnosefindung veranlassen. Wichtig ist also vor allem daran zu denken!
                                                               
Habe ich einen Bluthochdruck ?

Definition und Klassifikation von Blutdruckbereichen in mmHg (nach ESH/ESC und Deutsche Hochdruckliga)

 
Unter Belastung auf dem Fahrrad-Ergometer mit 1,5 Watt / kg Körpergewicht (bei 70 kg ca. 100 Watt) sollte der Blutdruck nicht über 200/100 mmHg ansteigen. Die oft gehörte Regel für den Normalwert 100 + Lebensalter ist durch große Studien lange widerlegt. Auch bei älteren Menschen kann eine Blutdrucknormalisierung vor schweren Folgeerkrankungen schützen.
Noch ein paar Zahlen: 30% der Hypertoniker wissen nichts von ihrem Bluthochdruck, von den bekannten Hypertonikern werden ca. 30% nicht und ca. 30% unzureichend behandelt. Hier ist der wichtigste Angriffspunkt für Ärzte, aber auch für den Patienten schwere Organschäden zu verhindern.
 
Was kann ich zur Behandlung beitragen ?
 
Nutzen Sie jede Gelegenheit Ihren Blutdruck zu messen. In der Apotheke, bei Verwandten, Bekannten und natürlich bei Ihrem Arzt. Beim ersten Mal messen sie den Druck an beiden Armen. Wenn die Differenz nicht mehr als 20/15 mmHg beträgt können Sie in Zukunft an Ihrem „Wunscharm“ messen, ansonsten sprechen Sie mit Ihrem Arzt. Merken Sie sich die Werte oder schreiben Sie sie auf. Bei der Selbstmessung soll der Blutdruck in Ruhe 135/85 mmHg nicht überschreiten (Beim Arzt je 5 mmHg mehr)! Sind die Werte nicht normal sprechen Sie mit Ihrem Arzt und wiederholen die Messungen. Nur so kann der hohe Blutdruck erkannt und behandelt werden bevor er Ihnen Schwierigkeiten bereitet.
 
Basis jeder Blutdruckbehandlung ist Verringerung von Alkohol-, Salzzufuhr und Gewicht.
 
Salz bindet Wasser im Körper. Es erhöht so das Blutvolumen und den Blutdruck. Es vermindert die Wirkung einiger Medikamente. Die Zufuhr sollte einen Teelöffel Salz täglich nicht überschreiten. Mitgerechnet ist verstecktes Salz in vielen Lebensmitteln. Die Empfindlichkeit Salz zu schmecken stellt sich auf die verminderte Zufuhr ein, so dass sie nach kurzer Zeit keinen Unterschied im Geschmack von Speisen zu früher feststellen werden. Allerdings sprechen nur 25% der Patienten auf Salzrestriktion an, Die Drucksenkung beträgt dann 5-7 mmHG.
Eine Gewichtsreduktion um 10 kg senkt den Blutdruck um 10-20 mmHg. Leichte körperliche Aktivität wirkt bereits blutdrucksenkend. Alleine diese Allgemeinmaßnahmen normalisieren 25% der milden Hypertonien (Schweregrad I) !
                                                             
Wann muss ich Medikamente einnehmen ?
 
Früher zielte die Therapie vor allem darauf, die unmittelbaren Hypertoniekomplikationen zu verhindern. In den aktuellen Empfehlungen soll dagegen von Anfang an das kardiovaskuläre Gesamtrisiko gesenkt werden. Wenn o.g. Basismaßnahmen nicht zur Blutdrucknormalisierung führen, oder zusätzlich andere Herz-Kreislauf-Risikofaktoren bestehen, müssen Medikamente eingesetzt werden. Häufig wird direkt mit einer Kombination mehrerer Wirkstoffe begonnen, da dies weniger Nebenwirkungen macht als eine Substanz in Höchstdosis einzunehmen. Die Therapie ist eine Dauerbehandlung. Sie darf nur unter engmaschiger Überwachung abgesetzt werden, wenn der Blutdruck lange Zeit normal ist oder andere Risikofaktoren weggefallen sind. Der normalisierte Blutdruck ist Folge der Behandlung!
In der Einstellungsphase ist es normal wenn man sich mit dem niedrigeren Blutdruck zunächst schlecht fühlt (müde, abgeschlagen). Das Gehirn hat sich zuvor auf den hohen Blutdruck „geeicht“ um seine kontinuierliche Durchblutung zu sichern. Bei Blutdrucksenkung dauert es eine Zeit bis eine „Neueichung“ erfolgt. Nach kurzer Zeit sind Sie mit dem niedrigeren Blutdruck mindestens genauso leistungsfähig wie vorher!
Bei Diabetikern liegt der Zielblutdruck bei < 130/80. Daher wird früher mit einer medikamentösen Therapie begonnen wird. Gleiches gilt für Patienten mit Niereninsuffizienz.
 
Ein hoher Blutdruck ist keine schicksalhafte Erkrankung der man sich ergeben muss! Die resultierenden schweren Folgeerkrankungen kann man durch rechtzeitige Behandlung verhindern!

Ist ein hoher Blutdruck festgestellt worden sind jährlich fachärztliche Kontrollen zur rechtzeitigen Erfassung von Komplikationen erforderlich.

Herzstolpern

Der Herzmuskel arbeitet als rhythmische Pumpe , d.h. regelmäßig. Dies gelingt, weil das Herz ein Schrittmacherzentrum (Sinusknoten) hat, welches elektrische Impulse erzeugt und diese rhythmisch und synchron über Leitungsbahnen (wie Stromkabel) auf den Herzmuskel überträgt. Dieser zieht sich durch die Impulse rhythmisch zusammen und erschlafft wieder. Dadurch wird Blut in den Körperkreislauf gepumpt. Das Herz besteht aus zwei Herzvorhöfen, die durch Herzklappen von den Herzkammern getrennt sind. Der Sinusknoten befindet sich im rechten Herzvorhof. Der erzeugte Impuls wird über die Vorhöfe und den AV-Knoten (Filter zum Schutz der Kammer vor schnellen Impulsen) und über die Tawara-Schenkel auf die Herzkammern fortgeleitet. Alles zusammen nennt man Reizleitungssystem.
 
  
Das Herz besteht aus Millionen von Muskelzellen, die elektrisch erregt werden können. Neben dem oben dargestellten Reizleitungssystem können daher auch in anderen Arealen Erregungen entstehen und zu Herzkontraktionen (Extrasystolen (ES) = zusätzlicher Herzschlag) führen, die man als Herzstolpern spüren kann.
 
Nach dem Ursprung unterscheidet man ES, die in den Herzvorhöfen  entstehen von denen aus den Herzkammern . Bei erstmaligem Auftreten sollte ein Arzt aufgesucht werden um den Ursprung der ES festzustellen. Der Arzt kann den Ursprung der ES in der Regel im EKG erkennen.
Vorhof-ES sind meistens ungefährlich, können aber zu plötzlichem Herzrasen führen. Kreislaufprobleme entstehen meistens nur bei einem vorgeschädigten Herzmuskel oder bei sehr schnellem Puls. Oft tritt Herzrasen nur einmal oder wiederholt in großen zeitlichen Abständen auf. Eine spezielle Behandlung ist dann meistens nicht erforderlich. Mögliche Ursachen sollten jedoch immer geklärt werden!
 
Derer gibt es viele. Hierzu zählen Erkrankungen des Herzens, aber auch anderer Organe. Auch das vegetative Nervensystem beeinflusst den Rhythmus (Stress, Emotionen). Weitere Möglichkeiten können Hormonstörungen, Medikamente, Blutelektrolytveränderungen oder angeborene anatomische Herzveränderungen sein .
 
Bei häufigen ES oder oft auftretendem Herzrasen muss eine Herzerkrankung und andere Ursachen ausgeschlossen werden!
 
Die Behandlung von Rhythmusstörungen reicht - in Abhängigkeit ihrer Ursache - von einer abwartenden Therapie bei leichten Formen, über Medikamente, spezielle Katheterverfahren (Ablation zur dauerhaften Beseitigung bestimmter Rhythmusstörungen) bis hin zur Implantation eines Defibrillators bei lebensbedrohlichen Formen.

Vorhofflimmern

Was ist unter Vorhofflimmern (VHF) zu verstehen ?
 
Der Herzmuskel arbeitet als rhythmische Pumpe , d.h. regelmäßig. Dies gelingt, weil das Herz ein Schrittmacherzentrum (Sinusknoten) hat, das elektrische Impulse erzeugt und Leitungsbahnen (wie Stromkabel) besitzt, die diese Impulse rhythmisch und synchron auf den Herzmuskel überträgt. Dieser zieht sich durch die Impulse rhythmisch zusammen und erschlafft wieder. Dadurch wird Blut in den Körperkreislauf gepumpt. Das Herz besteht aus zwei Herzvorhöfen, die durch Herzklappen von den Herzkammern getrennt sind. Der Sinusknoten befindet sich im rechten Herzvorhof. Der erzeugte Impuls wird über die Vorhöfe und den AV-Knoten (Filter zum Schutz der Kammer vor schnellen Impulsen) und über die Tawara-Schenkel auf die Herzkammern fortgeleitet.
 

Beim VHF kommt es zum Auftreten multipler elektrische Erregungswellen aus verschiedenen Bereichen der Vorhöfe. Die Frequenz der Impulse beträgt ca. 350-600 / min.. Im AV-Knoten werden diese Impulse gefiltert, so dass nur ein Teil von ihnen in unregelmäßiger Folge die Herzkammern erreicht und zu einer Herzkontraktion (tastbar als Puls) führen. Dieser ist unregelmäßig und kann als stolpern empfunden werden. Zudem können die einzelnen Pulsaktionen unterschiedlich kräftig sein (durch ungleiche Blutfüllung der Kammern). 

Einteilung des Vorhofflimmerns
 
Man unterscheidet folgende Formen:
 
Zeitliche Klassifikation
 
Paroxysmales VHF         Anfallsartiges Auftreten, spontane Beendigung innerhalb von 7 Tagen meist innerhalb von 48 Stunden
 
Persistierendes VHF      Länger als 7 Tage bestehend. Beendigung nur durch Medikamente oder elektrisch (mittels Stromschlag = 
                                            Kardioversion) möglich
                                  
Permanentes VHF          Dauerhaftes VHF, das sich weder mit Medikamenten noch durch Kardioversion beenden lässt
 
Klassifikation nach der Ursache
 
Lone atrial fibrillation            Patienten unter 60 Jahre ohne Hinweise auf eine Herzerkrankung
 
Valvular bzw.non         
valvular atrial fibrillation       VHF mit oder ohne Herzklappenerkrankung oder künstlicher Herzklappe
 
Fokales VHF                          Häufige, kurz dauernde Episoden von VHF, meist durch Extrasystolen ausgelöst
 
Häufigkeit von Vorhofflimmern
 
VHF ist die häufigste Herzrhythmusstörung. 0,4% der Bevölkerung hat VHF. Die Wahrscheinlichkeit VHF zu entwickeln steigt mit dem Alter von < 1% bei unter 60 bis > 6% bei über 80 Jährigen. Etwa 10 % der über 80 Jährigen haben VHF.
 
Ursachen von Vorhofflimmern
 
VHF kann Folge einer Erkrankung sein, aber auch isoliert auftreten. Keine Herzerkrankung haben ca. 30% der Patienten mit paroxysmalem und 20-25% der mit persistierendem VHF.
Häufigste Begleiterkrankung ist der Bluthochdruck. Dieser führt zu einer chronischen Druckbelastung des Herzmuskels und der Vorhöfe, die hierdurch dilatieren (größer werden) und mikroskopisch nachweisbare Umbauvorgänge durchmachen. Dies führt letztlich zu elektrischer Instabilität und damit zum VHF. Auch Patienten mit Durchblutungsstörungen des Herzens (Koronare Herzkrankheit) haben gehäuft VHF. Das Vorhandensein einer Herzschwäche erhöht das Risiko für VHF ca. um den Faktor 5. Weitere Ursachen sind Herzklappenfehler Herzmuskelerkrankungen (Kardiomyopathie), Herzmuskelentzündungen und nicht kardiale Erkrankungen wie Schilddrüsenüberfunktion (3% der VHF-Patienten) oder Lungenerkrankungen.
 
Woran bemerken Sie Vorhofflimmern ?
 
VHF kann völlig unbemerkt bestehen, oder massive Beschwerden verursachen. Insbesondere der Wechsel zwischen VHF und dem normalen Sinusrhythmus (SR) kann quälend sein. Häufige Beschwerden sind Herzrasen, Leistungsminderung, Luftnot, Schwindel, Engegefühl auf der Brust. Typisch ist der unregelmäßige und oft schnelle Herzschlag. Viele Patienten bemerken dies zu Hause beim Blutdruckmessen durch die akustischen Signale der Messgeräte. Selten kann es zu kurzen Bewusstlosigkeiten (Synkopen) kommen. Sie sind meistens Folge einer Pause des Sinusknotens bei spontaner Beendigung von VHF.
 
Ist Vorhofflimmern gefährlich ?
 
VHF kann unangenehm sein. Die Rhythmusstörung an sich ist nicht gefährlich. Bei begleitenden Herzerkrankungen können jedoch - insbesondere bei sehr schnellem Pulsschlag - ausgeprägte Beschwerden auftreten. Die Hauptgefahr liegt in der Entstehung von Blutgerinnseln im Vorhof,  Thromben genannt. Diese können sich lösen, in den Kreislauf schwimmen und hier zu akuten Durchblutungsstörungen verschiedener Organe führen. Am häufigsten kommt es zu einem Schlaganfall des Gehirns mit allen hieraus resultierenden Komplikationen und Behinderungen. Etwa 20 % aller Schlaganfälle sind durch VHF bedingt. Das Schlaganfallrisiko steigt altersabhängig und hängt von zusätzlichen Risikofaktoren wie Herzschwäche, Hypertonie,Diabetes mellitus, Alter u.a. ab. Es beträgt für 50-59 jährige ca. 1,5%/Jahr, 80-89 jährige ca. 24 % / Jahr ! Patienten unter 65 Jahren ohne Risikofaktoren und unauffälligem Herzultraschall haben ein Risiko von < 1%.
 
Behandlungsziele
 
Die Behandlung von VHF hat 3 Ziele: 
  • Verhinderung von Embolien (Schlaganfall)
  • Regulation der Herzfrequenz
  • Beendigung von VHF und Verhinderung von Rezidiven
 
Wie kann man Embolien (Schlaganfall) verhindern ?
 
Das Risiko der Blutgerinnselbildung, bzw. dadurch bedingte Embolien – in erster Linie den Schlaganfall – kann mit einer Blutverdünnung reduziert werden. Zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos wurde ein Punkte-Score entwickelt. Hierbei werden bestimmte Risikofaktoren mit Punkten bewertet und abhängig von der erreichten Punktzahl eine Blutverdünnung (Antikoagulation) eingeleitet. Genaueres zu dem Punkte-Score erfahren Sie bei Ihrem Arzt. 
 
Wichtig ist das Verhältnis von Blutungsrisiko zum Schlaganfallrisiko. Das Risiko für schwere Blutungen beträgt 1-13% pro Jahr und muss für jeden Patienten individuell abgeschätzt werden. Das Risiko für Schlaganfälle beträgt 1,5-20% pro Jahr (mit dem Alter zunehmend). Zur Verfügung stehen verschiedene Medikamente: Phenprocoumon, Faktor Xa.-Hemmer oder so genannte direkte Thrombininhibitoren. Sie reduzieren das Schlaganfallrisiko um ca. 70%. ASS (Acetylsalicylsäure) hat  keinen Platz mehr in der Behandlung, da die anderen Substanzen effektiver wirken. Ihr  Arzt sagt Ihnen welche Behandlung für Sie persönlich die Beste ist .

Entscheidet man sich zur Blutverdünnung erfolgt diese in der Regel lebenslang auch wenn wieder der normale Sinusrhythmus besteht. Grund ist die Erkenntnis, dass über 70% der VHF-Episoden vom Patienten nicht bemerkt werden, gelegentliche EKG`s mit Sinusrhythmus somit eine falsche Sicherheit vortäuschen können. Ausnahme sind Patienten nach erfolgreicher Ablation von VHF. Hier kann die Blutverdünnung ggf. verkürzt oder modifiziert werden.
 
Was bedeutet Frequenzregulation?
 
Bei VHF, welches nicht mehr in den normalen Rhythmus überführt werden kann, erfolgt eine Tablettenbehandlung mit dem Ziel die unangenehmen Phasen von Herzrasen zu unterdrücken. Die meisten Patienten kommen mit dieser Therapie gut zurecht, die Leistungsfähigkeit ist oft kaum eingeschränkt.
 
Wiederherstellung des Sinusrhythmus und Verhinderung von VHF – Rezidiven
 
Tritt VHF erstmalig oder immer nur kurz auf, kommt es in 80% der Fälle innerhalb von 24 h zur spontanen Konversion in den Sinusrhythmus. Ist VHF die Folge von anderen Herzerkrankungen, kann deren Behandlung auch das VHF bessern (z.B. Herzschwäche, Hypertonie). Ferner gibt es diverse Medikamente die den normalen Rhythmus stabilisieren können, jedoch keines mit garantiertem Erfolg. Gelegentlich muss VHF mittels einer elektrischen Kardioversion in Kurznarkose beendet werden um anschließend den Rhythmus medikamentös zu stabilisieren. Dafür muss eine vierwöchige Vorbehandlung mit Phenprocoumon erfolgen, damit sich vorhandene Blutgerinnsel im Herzen auflösen. Alternativ können kurz vor Kardioversion mittels transösophagealer Echokardiographie (Schluck-Echo) Blutgerinnsel im Herzen ausgeschlossen werden. Bei Patienten, die aus verschiedenen Gründen eine Herzoperation erhalten, kann im Einzelfall begleitend eine chirugische Therapie des VHF erfolgen (Maze-Operation), die aber auch nicht zu 100% erfolgreich ist. Ähnlich ist das Vorgehen im Rahmen einer Vorhofflimmer-Ablation mittels Katheter. Hier werden über einen speziellen Katheter „Narben“ mittels Hochfrequenzenergie im Einmündungsbereich der Lungenvenen (Pulmonalvenenisolation) gezogen um so die Fortleitung der zum VHF führenden elektrischen Impulse zu verhindern. Beides - Operation und Ablation - ist nicht ungefährlich mit zum Teil schwerwiegenden Nebenwirkungen. Deshalb sind sie derzeit noch keine Methoden der ersten Wahl, sondern kommen meistens erst beim Versagen der medikamentösen Therapie bei hochsymptomatischen Patienten zum Einsatz. Patienten mit dauerhaftem VHF sprechen auf diese Behandlung seltener an als solche mit nur selten auftretenden Flimmerphasen.

Herzschwäche

In Europa leiden mehrere Millionen Menschen an einer Herzschwäche. In Deutschland werden  jährlich ca. 250.000 Patienten im Krankenhaus behandelt. Ist man Betroffener, ist dies kein Grund zu resignieren. Herzschwäche ist kein unabwendbares Schicksal, denn durch Einsatz moderner Therapieschemata nach den entsprechenden Leitlinien, sowie durch Änderung der Lebensführung ist eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität möglich. Die Herzinsuffizienz (Herzschwäche) ist eine chronische Erkrankung die regelmäßige Kontrollen erfordert.
 
Was ist unter Herzinsuffizienz (Herzschwäche) zu verstehen?
 
Das Herz ist eine Muskelpumpe die mit jedem Herzschlag das Blut durch die Arterien in alle Organe pumpt. Beim Herzschlag unterscheidet man die Anspannungsphase (Systole) in der das Blut ausgeworfen wird und die Erschlaffungsphase (Diastole) in der sich das Herz neu mit Blut füllt. Eine Pumpschwäche führt zum Rückstau des Blutes in die Lungen und zu einer Einflussbehinderung mit Stauung des Blutes vor dem Herzen. Beide Phasen können krankhaft verändert sein und zu den typischen Symptomen Luftnot in Ruhe oder bei Belastung, dicke Beine (Ödeme), rasche Erschöpfung, oder der Unmöglichkeit flach zu liegen (Orthopnoe), führen.
Wie ausgeprägt die Symptome sind hängt vom Schweregrad der Herzinsuffizienz ab. Die Einteilung erfolgt nach der New York Heart Association (NYHA) in 4 Stadien.
            
 
Verlauf
 
Unbehandelt nimmt die Herzinsuffizienz und die Beschwerden stetig zu (z. B. von NYHA II zu NYHA IV). Um das zu verhindern, ist eine exakte frühzeitige Diagnose und eine optimale Behandlung unabdingbar, um die Lebensqualität  zu erhalten oder zu verbessern.
 
Welche Erkrankungen führen zur Herzinsuffizienz ?
 
Häufigste Ursachen sind Durchblutungsstörungen (Koronare Herzerkrankung) und die schlecht eingestellte arterielle Hypertonie. Erstere führt durch Infarkte zum Untergang von Herzmuskelgewebe, Letztere durch ständig erhöhte Druckbelastung zum Nachlassen der  Herzmuskelkontraktilität und schließlich zur Herzvergrößerung. Durch optimale Behandlung dieser beiden Ursachen könnten nahezu 50 % aller Herzinsuffizienzen verhindert werden. Am dritthäufigsten ist eine direkte Herzmuskelschädigung durch verschiedene Ursachen wie Herzmuskelentzündung, genetische Faktoren oder toxische Schädigungen (z.B. Alkohol, Medikamente). Herzklappenerkrankungen, Schilddrüsenfunktionsstörungen, seltene Stoffwechselerkrankungen, oder generalisierte Systemerkrankungen (Kollagenosen) können weitere Ursachen der Herzinsuffizienz sein.
 
Woran erkennt man eine Herzinsuffizienz ?
 
Typische Beschwerden (s. oben) und körperliche Befunde wie Wassereinlagerungen in Knöchel, Unterschenkel oder auch Bauchhöhle, Rasselgeräusche  der Lunge, Lebervergrösserung, erweiterte Halsvenen können auf eine Herzinsuffizienz hienweisen. Bei diesen Zeichen muss ein Arzt konsultiert werden. 
Neben diesen klinischen Befunden kann die Herzschwäche mittels Echokardiograhie (Ultraschall) objektiviert werden. Hierbei ergeben sich in Verbindung mit dem Patientengespräch und bekannten Vorerkrankungen oft bereits Hinweise auf die Ursachen. Auch spezielle Laborwerte - die natriuretischen Peptide - können zur Diagnose in unklaren Fällen beitragen. Ruhe-EKG und Langzeit-EKG ergänzen die Diagnostik und ermöglichen eine gewisse Risikoabschätzung.
 
Behandlung der Herzinsuffizienz ?
 
Bei bekannter Ursache muss  leitliniengerecht behandelt werden. z. Bsp. Beseitigung von Durchblutungsstörungen durch Aufdehnung von verengten Herzkranzgefäßen oder durch eine Bypass-Operation, Behandlung des hohen Blutdrucks, operative Korrektur eines Herzklappenfehlers u.a.. Wenn bei optimaler Behandlung keine Besserung zu erzielen ist, können spezielle Herzschrittmacher bei einigen Patienten mit bestimmten EKG-Veränderungen (Linksschenkelblock) Besserung bringen (Kardiale Resynchronisation). Letzte Alternative ist die Herztransplantation, oder die chirugische Einbringung so genannter Herzunterstützungssysteme.
 
Medikamentöse Therapie
 
Die chronische Herzinsuffizienz erfordert eine langfristige Behandlung - auch wenn sie sich besser fühlen oder gar keine Beschwerden mehr haben !
 
Basis der medikamentösen Behandlung sind ACE-Hemmer (bei Reizhusten alternativ AT-Rezeptor-Antagonisten(ATRA)), ß-Blocker und Aldosteronantagonisten. In Abhängigkeit vom NYHA-Stadium und dem körperlichen Befund können ergänzend stärkere Diuretika eingesetzt werden. Bei anhaltend hohem Puls unter ß-Bockern auch zusätzlich Ivabradin. Bei anhaltenden Symptomen oder einer Verschlechterung der Herzschwäche kann ersatzweise für die ACE-Hemmer (oder ATRA) die Kombination eine AT-Rezeptor-Antagonisten mit Neprilysin mit gutem Erfolg eingesetzt werden.
 
Wechselwirkung mit anderen Medikamenten
 
Schmerz- und Rheumamittel (Nichtsteroidale Antirheumatica) in hohen Dosen heben teilweise die Wirkung der Herzmedikamente auf. Sie können zusammen mit den Herzmedikamenten Nierenfunktionsstörungen verursachen und vermehrt Wasser im Körper binden. Bei chronischen Schmerzen sollten daher nach Rücksprache mit einem Arzt alternative Schmerzmittel verordnet werden.
 
Vitamine, homöopathische Mittel
 
Bei „normaler“ Ernährung liegt in Mitteleuropa kein Vitaminmangel vor. Die zusätzliche Einnahme von Vitaminen, Spurenelementen, pflanzlicher oder homöopathischer Mittel hatten bislang in großen Studien keinen eindeutigen positiven Einfluss. Sie werden in den Leitlinien der kardiologischen Gesellschaften daher nicht speziell empfohlen.
 
Herzschrittmacher (CRT) - Defibrillator
 
Bei lebensbedrohlichen Herzrhytmusstörungen kann die Implantation eines Defibrillators notwendig sein. Er kann solche Rhythmusstörungen durch sogenannte "Überstimulation" oder einen Stromstoß beenden.
In manchen Fällen (Linksschenkelblock im EKG) kontrahieren nicht alle Teile des Herzmuskels gleichzeitig, d.h.  asynchron. Durch eine kardiale Resynchronisation mit einem Dreikammer–Herzschrittmacher kann das Herz „resynchronisiert“ und die Leistungsfähigkeit verbessert werden.
 
Ernährung, Genussmittel
 
Wichtig ist die Einschränkung der Salzzufuhr, da Salz Wasser im Körper bindet und so die Herzbelastung zusätzlich erhöht und ferner den Effekt der Diuretika aufhebt. Die Salzzufuhr sollte einen Teelöffel Salz täglich nicht überschreiten. Mitgerechnet wird verstecktes Salz in vielen Lebensmitteln. Die Empfindlichkeit Salz zu schmecken stellt sich auf die verminderte Zufuhr ein, so das Sie nach kurzer Zeit keinen Unterschied im Geschmack von Speisen zu früher feststellen werden.
Absoluter Alkoholverzicht bei alkoholinduzierter Herzinsuffizienz kann die Herzschwäche bessern. Rauchen ist gefäßschädigend (Durchblutungsstörung !) und sollte eingestellt werden.
 
Körpergewicht
 
Um das Herz zu entlasten sollte möglichst das Normalgewicht angestrebt werden (Körpergröße in cm – 100, bei Frauen minus 10%, genauer: BMI = Body-Mass-Index: Größe in cm2 /kg Körpergewicht, Norm 20-25). Regelmäßiges wiegen (3 mal pro Woche) weist zudem bei mittelschwerer Herzinsuffizienz frühzeitig bei Gewichtszunahme auf eine Verschlechterung hin und sollte Anlass zum Aufsuchen des Arztes sein.
 
Bewegung, Sport
 
Bei klinisch stabiler Herzinsuffizienz ist körperliches Training sinnvoll und kann helfen die Leistungsfähigkeit zu erhalten und zu verbessern. Empfehlenswert sind Ausdauerbelastungen wie Spazierengehen, Wandern, Radfahren, Laufen, Nordic Walking. Kraftsportarten sind nicht empfehlenswert. Vor Beginn solcher Aktivitäten sollte ein Arzt konsultiert werden und die Leistungsfähigkeit objektiviert werden (Belastungs-EKG)! Sehr empfehlenswert ist die Teilnahme in Herzsportgruppen.
 
Oft macht sich die Herzschwäche erst bei größeren oder lang andauernden körperlichen Belastungen bemerkbar. Wenn diese gemieden werden kann das Leben nahezu unverändert weitergeführt werden. Bei stärkeren Symptomen sollte die körperliche Aktivität diesen angepasst werden (z. B. kein Tragen schwerer Lasten, Fahrstuhl statt Treppe u.a.) und ein Arzt aufgesucht werden.
 
Sexualleben, Reisen
 
Bei Problemen sollten diese offen mit dem Partner besprochen werden. Die körperliche Leistungsfähigkeit ist bei höhergradiger Herzinsuffizienz herabgesetzt. Zusätzlich spielen oft emotionale Faktoren eine weitere Rolle bei Problemen. Medikamente können gelegentlich die Erregbarkeit bei Männern herabsetzen.

Reisen sind möglich. Tropisches Klima und Höhen über 1500m belasten das Herz und sollten gemieden werden. Prinzipiell muss die eigene körperliche Leistungsfähigkeit mit den Anforderungen der jeweiligen Reise kritisch hinterfragt werden. Bei Langstreckenflügen kann in wenigen Einzelfällen zur Verhinderung von Thrombosen eine Blutverdünnung indiziert sein.

Diabetes und Herz

Hintergrund
 
Diabetes (Zuckerkrankheit) ist eine erbliche Stoffwechselerkrankung in Folge eines absoluten (Typ 1) oder relativen (Typ 2) Insulinmangels. Nach längerer Dauer kommt es zu Gefäß- und Nervenschäden. Aufgrund unseres life styles mit falscher Ernährung und zunehmendem Übergewicht wird die Zahl von Typ 2 Diabetikern in den kommenden Jahren drastisch ansteigen. Damit nehmen auch die Diabetes-assoziierten Erkrankungen der Gefäße, wie z.B. Herzinfarkt, Herzschwäche, Schlaganfall, arterielle Verschlusskrankheit der Beine, Sehstörungen bis hin zur Erblindung und Nierenersatztherapie (Dialyse) zu.
 
In Deutschland gibt es derzeit ca. 5 Millionen Diabetiker (7-8% der Gesamtbevölkerung) mit steigender Tendenz. Davon 90% Typ 2, 10% Typ-1-Diabetiker. Die Inzidenz liegt bei 350 / 100 Tsd. Einwohnern, bei den über 60 jährigen bei 1200 / 100 Tsd.. Die Inzidenz des Typ 1 bei 0-14 jährigen lag vor 20 Jahren bei 7 / 100 Tsd., heute bei 12-14 / 100 Tsd..
 
Der Typ 1 schädigt früh die mikroskopisch kleinen Gefäße  (Mikroangiopathie). Folgen sind Schäden der Nieren (Dialyse) und Augen (Blinheit), später auch der großen Gefäße (Makroangiopathie) mit Herzinfarkt, Schlaganfall, Extremitäten-Amputation. Beim Typ 2 ist dies genauso, wobei die Makroangiopathie frühzeitig und beschleunigt auftritt.
 
Ursache für diese Häufung schwerer Komplikationen sind neben dem Diabetes die oft vorhandenen Begleiterkrankungen wie hoher Blutdruck, Übergewichtigkeit (80% bei Typ 2) und Störungen des Fettstoffwechsels (Cholesterin, Triglyzeride).
 
Aufgrund des Gesagten haben sich verschiedene Fachgesellschaften wie die deutsche Diabetes Gesellschaft und die deutsche Gesellschaft für Kardiologie zum Ziel gesetzt eine bessere Versorgung der Patienten zu erreichen. Ziel ist eine optimale Therapie bei bestehendem Diabetes unter Hinzuziehung anderer Fachbereiche wie Kardiologe, Nephrologe, Neurologie, Augenarzt etc.. Aber fast noch wichtiger ist die Prävention (Verhinderung) des Diabetes selbst, bzw. bei bestehendem Diabetes Verhinderung der o.g. Folgeerkrankungen.
 
Ab wann habe ich einen Zucker ?
 
 
 Ist der Zucker bei Gelegenheitsmessungen > 200 mg/dl liegt ebenfalls ein Diabetes vor.
 
Was kann ich tun ?
 
Wichtig ist ein Bewusstsein für den eigenen Körper zu entwickeln. Dies schließt eine gesunde Ernährung, körperliche Aktivität und das Wissen um persönliche Risikofaktoren ein. Wird eine Zuckerkrankheit neu festgestellt, muss das nicht schicksalhaft zum Herzinfarkt oder Schlaganfall führen. Allerdings reicht die alleinige Einnahme von Tabletten in der Regel nicht aus o.g. Komplikationen zu verhindern. Am wichtigsten ist die körperliche Aktivität, die zum einen den Blutzucker direkt positiv beeinflusst, aber auch indirekt zur Senkung der übrigen, oft vergesellschafteten Risikofaktoren beiträgt (Cholesterin, Hypertonie). 
Nehmen Sie aktiv an der Diabetes-Behandlung teil. Sprechen Sie mit Ihrem Hausarzt über die Ergebnisse der Laborkontrollen und weitere nötige Maßnahmen wie z.B. Facharztvorstellungen. Wiegen Sie sich regelmäßig, messen Sie Ihren Blutdruck. Machen Sie einen Plan was Sie als nächstes erreichen wollen (z.B. Gewichtsabnahme, Blutzucker-Zielwert, Ernährungsumstellung). Seien Sie hierbei realistisch und setzen sich nicht selbst zu stark unter Zeit- und Erfolgsdruck. Nehmen Sie das Angebot von Diabetes-Schwerpunktpraxen wahr. Nehmen Sie regelmäßig Herz-Kreislauf-Untersuchungen wahr um frühzeitig Probleme zu erkennen. Letztlich ist das Zusammenspiel all dieser Maßnahmen für den Erhalt Ihrer Gesundheit das Entscheidende!
 
Wichtige Blutwerte für Diabetiker
 
Blutzucker (BZ) nüchtern und nach Nahrungsaufnahme:
 
Der BZ dient zur täglichen Kontrolle der BZ-Stoffwechseleinstellung
 
HbA1c-Wert
 
Durch eine chemische Reaktion (Glykosilierung) wird ein Teil des roten Blutfarbstoffs Hämoglobin (Hb-Wert) verändert. Die Untereinheit HbA1c repräsentiert die BZ-Einstellung für die Lebensdauer der roten Blutkörperchen in denen das Hämoglobin gespeichert ist. Diese beträgt 8 Wochen. Es kann also sein, dass eine BZ-Messung einen deutlich erhöhten Wert anzeigt, der HbA1c jedoch normal ist. Das bedeutet, dass die mittelfristige BZ-Einstellung gut ist. Man weiß, dass mit ansteigendem HbA1c das kardiovaskuläre Risiko proportional ansteigt. Der HbA1c wird in Prozent des Gesamt-Hb angegeben.
 
Eiweiß im Urin
 
Hierbei werden kleine Eiweißmoleküle nachgewiesen (Mikroalbuminurie). Diese geben Hinweise auf eine Schädigung der mikroskopisch kleinen Gefäße (Mikroangiopathie), bzw. der Nieren. Unter Behandlung kann sich eine Mikroalbuminurie bessern oder auch wieder ganz verschwinden! Auch sie korreliert mit dem allgemeinen kardiovaskulären Risiko.
 
Blutfette
 
Erhöhte Fette potenzieren ebenfalls das kardiovaskuläre Risiko von Diabetikern. Bei gesunden Patienten gilt ein Gesamtcholesterin von ca 200-220mg/dl noch als normal (LDL bis 160 mg/dl, Triglyzeride bis 150mg/dl). 
Liegen Risikoerkrankungen für Herz und Gefäße vor werden deutlich niedrigere Werte empfohlen und eine Behandlung muß früher und unter Umständen intensiver erfolgen. Die für Sie geltenden Zielwerte kann Ihnen Ihr Arzt nennen.

Was können Sie tun?

Wurden bei Ihnen kürzlich Durchblutungsstörungen des Herzens (KHK) festgestellt, oder haben Sie bereits einen Herzinfarkt erlitten? Leiden Sie unter Herzschwäche als Folge einer KHK, eines hohen Blutdrucks, oder aus anderer Ursache?
 
Für viele Patienten ist das ein einschneidendes Ereignis in ihrem Leben. Man muss lebenslang regelmäßig Medikamente einnehmen, um die Beschwerden zu lindern. Das führt oft zu Unsicherheit und Angst darüber was man eigentlich noch darf. Oft hört man von allen Seiten, dass man sich jetzt körperlich schonen sollte. Viele Patienten versuchen ihre Krankheit zu verdrängen und ziehen sich von früheren Aktivitäten zurück. Dies wurde in der Vergangenheit auch von Ärzten unterstützt, weil man meinte, bei einer Herzerkrankung führt körperliche Belastung zwangsläufig zu Komplikationen. Neue wissenschaftliche Erkenntnisse machen dem ein Ende. Leitlinien empfehlen heute nach Herzinfarkt eine rasche Mobilisierung und kontrollierte körperliche Belastung. Das gilt auch für die Herzschwäche.
Maßnahmen wie Ernährungsumstellung, Bewegung, Nikotinverzicht und Gewichtsabnahme senken das Sterblichkeitsrisiko genauso stark wie Medikamente!!!!!! Daher sollten Medikamente und Änderung des Lebensstils gemeinsam eingesetzt werden.
Die folgenden Ausführungen sollen Ihnen zeigen, dass eine kontrollierte körperliche Belastung möglich und sogar nützlich ist.
 

          Koronare Herzerkrankung (KHK)

 
Eine Studie verglich Patienten mit Herzkranzgefäßverengung hinsichtlich Beschwerden, Überleben, Auftreten eines Herzinfarktes, bzw. Schlaganfalls, Notwendigkeit zur Krankenhausbehandlung und zur Revaskularisation (Bypass-OP, Ballonaufdehnung). Eine Gruppe unterzog sich einer Ballondilatation mit Stent-Implantation. Eine Gruppe absolvierte regelmäßig ein intensives Ausdauertraining. Beide Gruppen erhielten zusätzlich eine optimale Tablettenbehandlung. Die Trainingsgruppe war nach einem Jahr zu 88%, die „Ballon“gruppe nur zu 70% Ereignisfrei.
Auch nach erfolgreicher Ballondilatation wirkt regelmäßige körperliche Aktivität schützend. Trainierte Patienten müssen weniger häufig ins Krankenhaus (18,6 % vs. 46%) fühlen sich besser und haben weniger Herzereignisse.
Ursache dieses positiven Effektes sind die Beeinflussung der klassischen Risikofaktoren (Diabetes, Hypertonie, Blutfette, Gewicht), eine erhöhte Sauerstoffaufnahmekapazität, Aktivierung der Blutgerinnung, bzw. deren Gegenspieler (Fibrinolyse), sowie Verbesserung der Gefäßreagibilität (Endothelfunktion) am Herz und an der Skelettmuskulatur.
 
Fazit: Körperliches Ausdauertraining ohne Eingehen einer Sauerstoffschuld (aerob) senkt die Erkrankungshäufigkeit und die Sterblichkeit der KHK.
 
Ausmaß der körperlichen Aktivität
 
Vor Trainingsbeginn muss eine symptomorientierte Belastung unter ärztlicher Aufsicht erfolgen um  belastungsinduzierte  Durchblutungs- und Herzrhythmusstörungen auszuschließen!
Hiermit wird die individuelle Leistungsfähigkeit ermittelt um die Trainingsintensität festzulegen.
Anzustreben sind aerobe Belastungen. Sportarten sind Fahrradfahren, Walking, Laufen u.a.. Optimal ist der Beginn des Trainings im Rahmen einer Rehabilitation ( engmaschige Monitorkontrolle möglich). Danach Fortführung zu Hause und einmal pro Woche in einer Herzsportgruppe. Fahrradergometertraining 5 mal pro Woche für 30 Minuten bewirkt bei KHK-Patienten ohne Herzschwäche eine Zunahme der körperlichen Belastbarkeit um 20%.
 
Trainingspuls nach der Karvonen-Formel
 
Trainingsherzfrequenz = (HFm – HF r) x 0,6 (bis 0,7) + HF r
HFm = maximale Herzfrequenz beim Belastungs-EKG,      HF r = Ruheherzfrequenz
 
Vorgehen bei KHK (Anfangs immer unter ärztlicher Aufsicht!)
 
Beginn            
  • Stabile KHK (Beschwerden bei bestimmter Belastung)
  • Ergometrie zur Beurteilung der Belastbarkeit
  • Kurz nach Herzinfarkt
  • Beginn in Reha unter ärztlicher Überwachung mit Monitor
Intensität            
  • Training ohne Beschwerden
  • Aerobe Belastung
  • Steigerung nach Belastbarkeit
Heimtraining       
  • ca. 70% der maximalen Leistungsfähigkeit
  • ca. 30 Minuten Fahrradergometer
  • 3 - 5 mal pro Woche
  • Herzfrequenzkontrolle
  • Gruppentraining 1 mal pro Woche
Anpassung         
  • Belastungs-EKG nach 2-4 Wochen und nach 3 Monaten Training. Danach Trainingsanpassung    
 
 
          Chronische Herzschwäche
 
Früher galt jegliche Belastung bei Herzschwäche als verboten. Man meinte dadurch die Prognose zu verbessern. Folge war eine weitere Verschlechterung der Lebensqualität mit Abnahme der Belastbarkeit und Verlust von Muskulatur durch Inaktivität.
Regelmäßiges Training führt zur Zunahme der Sauerstoffaufnahme bis 20%. Durch Verbesserung der Gefäßreagibilität, Senkung schädigender Hormone und Eiweiße im Blut sowie Verhinderung herzschädigender Veränderungen der Skelettmuskulatur nimmt die Sterblichkeit um 35%, Krankenhausaufenthalte um 28% ab.
 
Ausmaß der körperlichen Aktivität
 
Vor Trainingsbeginn muss eine symptomorientierte Belastung unter ärztlicher Aufsicht mit kontinuierlicher Überwachung von Blutdruck und Herzfrequenz erfolgen!
Hiermit wird die individuelle Leistungsfähigkeit ermittelt um die Trainingsintensität festzulegen. Es darf nur eine aerobe Belastung erfolgen. Sportarten sind Fahrradfahren, Walking, Spazierengehen u.a. je nach Belastbarkeit. Danach Fortführung zu Hause und einmal pro Woche in einer Herzsportgruppe.
 
Trainingspuls nach der Karvonen-Formel
 
Trainingsherzfrequenz = (HFm – HF r) x 0,5 + HF r
HFm = maximale Herzfrequenz beim Belastungs-EKG,      HF r = Ruheherzfrequenz
 
Vorgehen bei chronischer Herzschwäche (Anfangs immer unter ärztlicher Aufsicht!)
 
Vor Beginn        
  • Ursache der Herzschwäche klären
  • Wenn möglich Durchblutungsstörungen beseitigen
  • Wenn nötig Defibrillator-Implantation
Beginn              
  • Luftnot in Ruhe, Ödeme (Wassereinlagerung): Training verboten !
  • Stabile Herzschwäche: Beginn nur unter ärztlicher Überwachung mit Monitor
Intensität              
  • Niedriges Belastungsniveau (Training ohne Beschwerden)
  • Aerobe Belastung, kurze Dauer (5 - 10 Min.), 1 - 2 mal täglich
  • Ausreichende Ruhephasen zwischen den Einheiten
Heimtraining           
  • ca. 60 % der maximalen Leistungsfähigkeit
  • bis 30 Minuten täglich Fahrradergometer
  • 3 - 5 mal pro Woche mit Herzfrequenzkontrolle
  • Gruppentraining 1 mal pro Woche
Anpassung            
  • Belastungs-EKG nach 2 - 4 Wochen und nach 3 Monaten Training
  • Herzultraschall
  • Danach Trainingsanpassung  
Unklarheit besteht noch bezüglich der optimalen Belastungsart (aerobes Ausdauertraining – Intervalltraining, lokales – systemisches Training, Krafttraining).

Herzschrittmacher oder Defibrillator ? Wann welches Gerät

Bei Herzrhythmusstörungen unterscheidet man langsame (bradykarde) von schnellen (tachykarden) Störungen.

Kommt es zu Beschwerden, weil das Herz zu langsam schlägt, ist die Implantation eines Herzschrittmachers nötig um die ausreichende Versorgung aller Organe mit Sauerstoff zu gewährleisten.

Dabei werden ein, zwei oder drei Kabel (Elektroden) in lokaler Betäubung über eine Brustvene im Herzen positioniert. Der eigentliche Herzschrittmacher wird direkt unter die Haut im Bereich des oberen Brustkorbes eingepflanzt. Über die Elektroden „beobachtet“ er ständig den Herzschlag und gibt bei dessen Aussetzen, oder wenn eine vorgegebene Schlagzahl unterschritten wird Impulse zur Stimulation des Herzens ab. Aktuell werden werden auch sogenannte kabellose Herzschrittmacher in Studien getestet.

 
Anders ist die Situation wenn schnelle Herzrhythmusstörungen mit Ursprung in den Herzkammern auftreten.
 
Diese sind akut lebensbedrohlich und können zum „plötzlichen Herztod“ führen. Meistens treten sie bei Patienten mit bekannten Herzerkrankungen - insbesondere einer Herzschwäche - auf. Hier ist die Implantation eines Defibrillators (ICD) nötig.

Die Implantation kann erfolgen nachdem solch eine bösartige Herzrhythmusstörung erstmalig festgestellt wurde, oder bei bestimmten Konstellationen auch schon vorher (prophylaktisch). Sie erfolgt wie bei einem Herzschrittmacher, aktuell sind jedoch auch schon die ersten kabellosen ICD's im klinischen Einsatz . Auch der ICD beobachtet ständig jeden Herzschlag und kann lebensbedrohliche schnelle Herzrhythmusstörungen beenden. Er macht dies entweder durch eine vom Patienten meist nicht bemerkte Überstimulation (es werden Impulse abgegeben, die schneller als die Rhythmusstörung sind und beenden Diese dadurch), oder er hat die Möglichkeit mehrere Stromschocks abzugeben um eine Rhythmusstörung zu beenden. Daneben besitzt der ICD eine Herzschrittmacherfunktion (siehe oben) um gelegentliche langsame Herzphasen zu überbrücken, oder wenn Patienten sowohl langsame als auch schnelle Rhythmusstörungen haben (nicht bei kabellosen Geräten).

Nicht indiziert ist die Implantation eines ICD bei Vorliegen von schnellen Rhythmusstörungen, die ihren Ursprung in den Herzvorhöfen haben (z. Bsp. Vorhofflimmern)!

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