02.11.2011

Neues zur frühzeitigen Behandlung der rheumatoiden Arthritis

Aktualisierte Remissionskriterien und neue Empfehlungen zur frühzeitigen Therapie der rheumatoiden Arthritis wurden auf dem Kongress der DGRh in München vorgestellt.

Leitliniengemäß sollten neudiagnostizierte Patienten mit rheumatoider Arthritis innerhalb von zwölf Wochen eine fachgerechte Behandlung erhalten. Leider spiegele diese Forderung aber nicht die Realität wider, berichtete Prof. Klaus Krüger auf einem Symposium mit dem Titel „Neue Empfehlungen und Remissionskriterien zur frühzeitigen Therapie der rheumatoiden Arthritis" am 1.9.2011 im Rahmen des Jahreskongresses der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) in München: Nur 20% der Patienten werden innerhalb dieser Zeitspanne einem Rheumatologen vorgestellt, 21,8% kommen erst nach durchschnittlich 6,2 Monaten zum Facharzt und 14,5% sogar erst nach 3 Jahren.

Die Starttherapie solle auch weiterhin Methotrexat (MTX) und ein Glukokortikoid beinhalten. Denn die Patienten haben kein schlechteres Outcome mit dieser klassischen Therapie, so Krüger. Das Ansprechen auf MTX nach drei Monaten ist für die weitere Prognose aussagekräftig. Anzeichen für eine schlechte Prognose sind ein unzureichendes Ansprechen auf die Starttherapie, Nachweis bestimmter Rheumafaktoren (Seropositivität), hohe Entzündungszeichen sowie frühzeitige knöcherne Schädigungen (Läsionen). Ist die Starttherapie nicht ausreichend, solle ein Biologikum zum Einsatz kommen.

Bevor ein TNF-Blocker verschrieben wird, muss die Diagnose rheumatoide Arthritis gesichert sein und die Krankheitsaktivität trotz zweier vorangegangener Basistherapien in den vorhergehenden 6 Monaten weiterhin hoch sein. „Dass der TNF-Blocker das erste eingesetzte Biologikum sein soll, steht noch so in den Empfehlungen, ist aufgrund der mittlerweile guten Studienlage zu anderen Biologika wie Tocilizumab und Abatacept aber nicht mehr ganz zeitgemäß", meinte Krüger. Abatacept beispielsweise konnte in der so genannten AGREE-Studie eine mit 41,4% zum TNF-alfa-Blocker gleichwertige Remissionsrate nach einem Jahr erzielen, bei einer sogar geringeren Infektionsrate.

Spricht der Patient zwar auf die Biologika-Therapie an, hat aber nach drei Monaten noch keine Remission, lohne es sich dennoch, weitere drei Monate zu warten, betonte Krüger, zumal viele Patienten die Remission innerhalb dieses Zeitraumes tatsächlich erreichen.

Die bisherigen Remissionskriterien (ACR-EULAR) wurden aktualisiert - die Parameter für eine RA-Remission sind nun:

Anzahl der schmerzempfindlichen Gelenke (tender joint count) ≤1 Anzahl der geschwollenen Gelenke (swollen joint count) ≤1 Einschätzung des Allgemeinbefindens des Patienten sowohl durch den Patienten als auch durch den Arzt (patient global asessment) ≤1 Entzündungswerte CRP ≤1 oder: SDAI ≤ 3,3. (SDAI ist die Abkürzung aus dem Englischen Simplified Disease Activity Index und setzt sich bereits aus folgenden fünf Parametern zusammen: Zahl der schmerzhaften und geschwollenen Gelenke, Einschätzung des Allgemeinbefindens durch den Patienten und den Arzt sowie CRP.)

Die so genannten DAS28-Remissionskriterien sind für die Praxis weiterhin gültig. Im DAS28 ist eine fehlende oder sehr niedrige Krankheitsaktivität (= Remission) in 28 berücksichtigten Gelenken definiert mit Werten zwischen 0 und 2,6. Ab 3,2 spricht man von einer mittleren Krankheitsaktivität. Dies bleibe im Praxisalltag die Richtlinie, ebenso der zur Einschätzung des Allgemeinbefindens (Assessment) verwendete Fragebogen Health Assessment Questionnaire (HAQ). Andere, patientenspezifischere Fragebögen wie PRO-CLARA oder RADAI (Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index) würden aber nach Angaben von Dr. Rieke Alten aus Berlin stärker in den Fokus kommen, weil sich die Einschätzung des Patienten immer noch stark von der des Arztes unterscheidet: Meist gehe der Arzt von einer schwächeren Krankheitsaktivität aus als der Patient.

Weiterhin schwierig bleibe die Frage, wie sich eine Therapie-Response vorhersagen lässt, so Dr. Thomas Häupl von der Charité Berlin. Zwar gebe es allgemeine Erfahrungen - beispielsweise, dass Raucher schlechter auf Infliximab ansprechen oder dass die Ansprechrate bei Etanercept höher ist, wenn es mit MTX kombiniert wird. Doch ein wirklicher Durchbruch - wie man ihn sich z.B. von der Bestimmung der molekularen Aktivität, Autoantikörper oder bestimmter genetischer Variationen auf der Ebene einzelner Basenpaare in einem DANN-Strang (so genannter SNPs - sprich: Snips, abgekürzt aus dem Englischen: Single Nucleotide Polymorphism = Einzelnukleotid-Polymorphismen) versprochen hat - sei bislang ausgeblieben. Allerdings gebe es erste Studienergebnisse mit kleinen Fallzahlen, die weiter untersucht werden, in denen z.B. Patienten mit bestimmten Polymorphismen besser auf Rituximab + MTX ansprachen als Patienten ohne diese Mutationen. Möglicherweise, so Häupl, lassen sich in Zukunft solche Patienten identifizieren, die auf eine anti-TNF-Therapie besonders gut ansprechen oder die eher von Rituximab oder einer anderen Therapie wie Abatacept oder Tocilizumab profitieren.