Venenthrombose: Behandlung

Die tiefe Venenthrombose stellt immer einen Notfall dar, daher sollte nach Sicherung der Thrombose umgehend (!) mit der Behandlung begonnen werden. Schließlich ist eine Therapie nur innerhalb der ersten fünf Tage nach Entstehung einer Thrombose in der Lage, das Gerinnsel eventuell noch vollständig oder zumindest zu einem erheblichen Teil aufzulösen. Je früher eine Thrombose behandelt wird, umso besser sind die Behandlungschancen.

Die Behandlung hat zum Ziel, den Thromboseprozess zu stoppen, eine Lungenembolie zu verhindern und in Einzelfällen den blockierten Blutfluss wiederherzustellen. Blutgerinnsel können durch Medikamente aufgelöst (Thrombolyse) oder durch operative Methoden entfernt werden (Thrombektomie). Eine Operation ist jedoch nur bei Verschluss einer großen Oberschenkel- oder Beckenvene vertretbar, ein Erfolg ist aber - wenn überhaupt! - nur in der Frühphase möglich und meist begrenzt (siehe auch weiter unten unter „Thrombektomie“). Bis auf seltene Fälle ist heutzutage die Behandlung einer Thrombose mit modernen Medikamenten (Thrombolyse) die erste Wahl!

Als erster Schritt nach Sicherung der Diagnose sollten umgehend Sofortmaßnahmen eingeleitet werden, um ein Fortschreiten der Thrombosebildung zu unterbinden. Hierzu gehören die umgehende Gabe von Heparin, die Hochlagerung der betroffenen Gliedmaße und vor allem auch die Anlage eines Kompressionsverbandes.

Kompressionstherapie

Unabhängig davon, ob eine oberflächliche Thrombophlebitis oder eine tiefe Venenthrombose vorliegt, wird dem Patienten ein fester Kompressionsverband angelegt, der im späteren Verlauf bzw. nach Abschwellen des Beines (nach ca. 10 Tagen) durch einen angepassten Kompressionsstrumpf der Klasse II (mittelkräftiger Druck von 25-30 mmHg) ersetzt werden kann. Der dadurch von außen erzeugte Druck soll das Weiterwachsen des Thrombus verhindern und den verlangsamten venösen Blutstrom zum Herzen beschleunigen. Dabei lindert eine gute Kompressionsbehandlung durch Verringerung der Schwellung die akuten Beschwerden erheblich, er vermindert das Risiko einer Lungenembolie und fördert die körpereigene Auflösung  (Lyse) des Thrombus. Im weiteren Verlauf kann das langfristige Tragen eines Kompressionsstrumpfes das Risiko der Ausbildung eines postthrombotischen Syndroms  deutlich verringern.

Heparin

Die Verabreichung gerinnungshemmender Substanzen (Antikoagulantien) stellt einen bedeutenden Teil der Basistherapie einer Thrombose dar. Das wichtigste Präparat ist dabei Heparin. Es wird im Akutstadium entweder über einen Infusomaten in die Vene gegeben oder - als niedermolekulares Heparin - unter die Haut gespritzt. Ein bereits bestehender Thrombus kann durch diesen Wirkstoff allein jedoch nur in geringem Maß aufgelöst werden. Heparin verhindert aber das Verkleben bestimmter Blutbestandteile und wirkt somit einer weiteren Thrombusbildung und Blutgerinnung entgegen.

Aus diesem Grund wird Heparin rein vorsorglich auch in Situationen mit erhöhtem Thromboserisiko (z. B. in der Akutphase nach Operationen oder während längerer Bettlägerigkeit) vorübergehend verabreicht, um einer Thrombose vorzubeugen.

Im Falle einer akuten Venenthrombose wird in der Regel nach der anfänglichen Heparingabe nach einigen Tagen mit der Umstellung auf ein oral zu verabreichendes Mittel, das ebenso die Blutgerinnung hemmt, begonnen. Bis vor einigen Jahren stand hierfür nur das Präparat Marcumar zur Verfügung, das eine bestimmte Einstellung auf einen Gerinnungswert (Quick oder INR) erfordert. Dabei wird eine Marcumar-Einstellung auf einen Quick-Wert von ca. 25% oder einen INR-Wert von 2,5 angestrebt. Hierzu muss bei dem Patienten regelmäßig vom Arzt eine Blutentnahme vorgenommen werden, um die Medikamentendosis jeweils neu festzulegen. Für eine Reihe von Patienten wird auch eine Schulung zur Selbstmessung angeboten.  

Vor einigen Jahren sind insgesamt vier neue orale Medikamente für die Behandlung der tiefen Thrombose auf den Markt gekommen, wodurch das Therapiespektrum erfreulich erweitert wurde. Bei diesen Präparaten bedarf es keiner regelmäßiger Blutkontrollen! Zwei dieser sogenannten DOAK´s (direkte orale Antikoagulantien) können sofort nach Diagnosestellung gegeben werden, während die beiden anderen Präparate erst nach einer anfänglichen Heparingabe angesetzt werden.

Die „Blutverdünnung“ (orale Antikoagulation) sollte stets über längere Zeit fortgeführt werden, um den Abbau der Thromben in der Vene zu fördern und das Auftreten von neuen Thrombosen effektiv zu verhindern. Dabei richtet sich die Dauer der Therapie nach Ursache und Ausmaß der Thrombose, ferner aber auch nach bestehenden Zusatzerkrankungen, nach evtl. zusätzlich notwendigen Medikamenten und nach der Entwicklung des Thrombus. Als grobe Faustregel gilt für die Dauer der Antikoagulation:

  • Bei einer reinen Unterschenkelvenenthrombose: drei Monate
  • Bei einer Venenthrombose bis zum Oberschenkel mit erkennbarer Ursache: sechs Monate
  • Bei einer spontanen, also ohne erkennbare Ursache aufgetretenen Oberschenkel- und Beckenvenenthrombose: neun bis zwölf Monate
  • Bei zusätzlich abgelaufener Lungenembolie: bis zwölf Monate
  • Bei wiederkehrender Thrombose und wiederholter Lungenembolie: langfristig, aber mit regelmäßigen angiologischen Kontrollen

Hinweis: Unter einer Therapie mit Heparin, Marcumar oder den neuen Antikoagulantien besteht eine erhöhte Blutungsneigung. Für Betroffenen bedeutet dies, dass bereits Bagatellverletzungen zu stärkeren Blutverlusten führen können. Vor Operationen oder auch vor zahnärztlichen Eingriffen sollten Patienten den behandelnden Arzt stets auf eine Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten hinweisen.

Thrombolyse

Mit Hilfe einer Thrombolyse kann versucht werden, ein bereits bestehendes Blutgerinnsel aufzulösen. Die Thrombolyse wird bevorzugt bei ausgedehnten Venenthrombosen mit starken Schwellungen und massiver Lungenembolie angewendet. Hierzu werden sogenannte Thrombolytika (Gerinnsel-auflösende Substanzen, z.B. Urokinase, Streptokinase, rtPA) mittels Dauerinfusion verabreicht. Eine solche Therapie erfolgt für 24 Stunden bis drei oder vier Tage. Da sie aber mit einem deutlich erhöhten Risiko für schwere Blutungen verbunden ist, wird sie nur noch in sehr seltenen Fällen einer venösen Thrombose eingesetzt. Mit zunehmender Dauer der Thrombolyse wächst auch das Risiko unkontrollierbarer Blutungen, insbesondere von Hirnblutungen.  Patienten über 55 Jahre sollten aus diesem Grund nicht mehr mittels Lyse behandelt werden.

Der Erfolg dieser Behandlung hängt entscheidend vom Alter des Blutgerinnsels ab: Je älter es ist, desto geringer sind die Chancen auf eine Auflösung des Thrombus. Die besten Chancen für eine völlige Rekanalisation des Verschlusses bestehen in den ersten fünf Tagen nach Entstehung einer Thrombose. Die Wahrscheinlichkeit, eine verstopfte Vene wieder durchgängig zu machen, ist zwar mittels Thrombolyse größer als durch eine Heparin-Therapie, andererseits sind Risiko und Nebenwirkungen einer Thrombolyse deutlich ausgeprägter.

Thrombektomie

Mit dieser Methode wird dem Patienten in Narkose ein Blutgerinnsel operativ aus dem betroffenen Gefäß entfernt. Dieses Verfahren wird insbesondere bei ausgedehnten Thrombosen der Beine bis maximal fünf Tage nach dem Akutereignis (da sonst der Thrombus schon an der Venenwand leicht angewachsen ist) angewandt, um zumindest ein stärkeres postthrombotisches Syndrom zu verhindern. An eine erfolgte Operation schließt sich stets eine Heparin- und eine zusätzliche Kompressionstherapie des betroffenen Beines (sehr selten auch Armes) an. Die Dauer der Antikoagulation ist ähnlich wie bei rein konservativer Therapieform.

Im Wesentlichen stehen vier verschiedene Operationstechniken zur Verfügung:

  • Ballonkatheter: Die verstopfte Vene wird an einer Stelle nahe der Körperoberfläche eröffnet, um einen Katheter mit einem aufblasbaren Ballon in das Gefäß einzuführen und diesen dann am Thrombus vorbei zu schieben. Anschließend wird der Ballon aufgepumpt und wieder zurückgezogen. Dabei schiebt er den Thrombus vor sich her bis zur Öffnungsstelle, wo das Gerinnsel dann entnommen werden kann.
  • Offene Thrombektomie: Der Bereich, in dem das Gerinnsel liegt, wird direkt chirurgisch eröffnet. Nach Entfernung des Thrombus wird das Gefäß wieder zugenäht. Diese Operationsmethode ist allerdings nur durchführbar, wenn lediglich ein kurzer Gefäßabschnitt betroffen ist (z. B. in der Leistenvene).
  • Kompressionsthrombektomie: Befindet sich ein Blutgerinnsel in den mit Venenklappen ausgestatteten Beinvenen, wird versucht, den Thrombus nach Eröffnung der Vene entweder vorsichtig mittels Katheter zu entfernen oder mittels Druckanwendung aus der Vene herauszupressen.
  • Arteriovenöse Fistel: Nach der Entfernung eines Blutgerinnsels aus einer Beckenvene sollte die Gefahr eines erneuten Verschlusses möglichst verhindert werden. Hierzu wird operativ eine Verbindung (Fistel) zwischen der betroffenen Vene und einem Arterien-Seitenast hergestellt. Auf diese Weise wird der Blutfluss in der Vene deutlich erhöht, was eine erneute Verschlussbildung verhindern kann. Normalerweise verschließt sich die Fistel nach einigen Wochen von selbst, sie kann jedoch auch nach drei Monaten operativ verschlossen werden.

Die genannten Operationsmethoden sind in vielen Fällen erfolgreich, Blutgerinnsel können damit also entfernt werden. Es muss aber betont werden, dass diese Operationsformen mit deutlichen Risiken verbunden und deshalb besonderen Fällen vorbehalten sind. Sie gehören also nicht zur Standardbehandlung! So besteht zum Beispiel die Gefahr, dass die Gefäßwände verletzt werden. Zudem können sich Blutgerinnsel ablösen und zu einer Embolie führen. Außerdem kann es zu Nervenverletzungen kommen, und nicht zuletzt besteht auch immer latent die Gefahr eines erneuten Venenverschlusses.
Auch bei chirurgischem Vorgehen besteht natürlich immer die Notwendigkeit einer anschließenden längeren Blutverdünnung (Antikoagulation).

Im Vergleich zu tiefen Venenthrombosen sind bei einer oberflächlichen Thrombophlebitis Lungenembolien sehr selten, es sei denn, die Entzündung des venösen Gefäßes (Phlebitis) schreitet nach oben fort und erreicht über Verbindungsvenen das tiefe Venensystem. Aus diesem Grund werden Entzündungen von venösen Gefäßen (Phlebitiden) in größeren oberflächlichen Venen heutzutage auch für einige Wochen mit einer Blutverdünnung mittels DOAK´s (direkte orale Antikoagulantien) behandelt. Falls die Phlebitis recht schmerzhaft ist, können entzündungshemmende Medikamente (aber nur für wenige Tage!) hilfreich sein.

Experte: Wissenschaftliche Beratung und Ausarbeitung: Dr. Gerhart Tepohl, München

Literatur:
Rationelle Diagnostik und Therapie in der Inneren Medizin in 2 Ordnern; Meyer, J. et al. (Hrsg.); Elsevier 5/2017

Letzte Aktualisierung: 21.08.2017

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