Behandlung der aplastischen Anämie

JAK–Inhibitor = Die Behandlung der aplastischen Anämie ist abhängig von der Schwere der Erkrankung, dem Alter des Patienten und der Verfügbarkeit eines passenden Knochenmarkspenders (im Hinblick auf die Histokompatibilitätsantigene = HLA). Neben unterstützenden Therapien (Behandlung und Vorbeugung von Infektionen) sowie Transfusionen sind als Ersttherapie außerhalb von Studien Immuntherapien mit dem Anti-Thymozyten-Globulin (ATG), Kortikosteroiden oder Cyclosporin A eingesetzt worden.
Bei schwerer (SAA) und sehr schwerer aplastischer Anämie (vSAA – abgekürzt aus dem Englischen very severe) ist eine Heilung mit der allogenen Stammzelltransplantation möglich.

ALLOGENE STAMMZELLTRANSPLANTATION (SZT)


Die allogene Stammzelltransplantation ist bei einigen hämatologischen Erkrankungen angezeigt:

  • Akute Lymphatische Leukämie (ALL)
  • Akute Myeloische Leukämie (AML)
  • Myelodysplastisches Syndrom (MDS)
  • Chronisch Myeloische Leukämie (CML)
  • Osteomyelofibrose (OMF)
  • Lymphome
  • Multiples Myelom.


Bei der schweren aplastischen Anämie (SAA) soll Knochenmark verwendet werden – wegen der niedrigeren Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion (GVH-Rate: Graft versus Host). Ansonsten werden heutzutage genug Stammzellen aus peripherem Blut mit Hilfe eines Zellseparators produziert, sodass eine aufwändige Knochenmarksentnahme (durch Punktionen im Operationssaal) entfällt. In Einzelfällen kommt auch Nabelschnurblut zum Einsatz.
Die Spenderauswahl erfolgt über die Bestimmung der Histokompatibilitätsantigene (HLA). Dank großer Spenderregister kann heute für jeden Patienten ein geeigneter Spender gefunden werden.
Die Vorbehandlung (Konditionierung) vor der Transplantation richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung. Die klassischen Konditionierungsprotokolle enthalten immer noch Elemente der Myeloablation mit Bestrahlung (insgesamt 12 Gray an 3 Tagen) und hochdosierter Chemotherapie mit Cyclophosphamid, gegebenenfalls mit Anti-Thymozyten-Globulin (ATG) zur Unterdrückung des Immunsystems (Immunsuppression).
Während bis in die 90er-Jahre die T-Zellen aus dem Transplantat entfernt wurden, erkannte man schon in den 80er-Jahren, dass die T-Zellen wichtig für den Effekt der allogenen Stammzelltransplantation (SZT) auf die Leukämie sind. Durch Spender-Lymphozytentransfusionen konnten die Rezidivtherapie verbessert und die Konditionierungsschemata in ihrer Intensität verringert werden, so dass ältere Patienten und Patienten mit Zweiterkrankungen heute besser transplantiert werden können. Bis vor wenigen Jahren galt noch eine Altersgrenze von 60 Jahren, mit der dosis-reduzierten Konditionierung ist die Transplantation jetzt auch bei älteren Patienten möglich.
Trotzdem muss auf die möglichen Komplikationen der allogenen SZT geachtet werden: Neben Organtoxizität (z. B. durch Gefäßverschlüsse) sind Infektionen mit Fieber bei 80% der Patienten in der aplastischen Phase zu verzeichnen. Während eine Transplantatabstoßung nur in 2 % vorkommt, ist das Auftreten einer Graft-versus-Host-Erkrankung (GVH-Reaktion) die zentrale Komplikation einer SZT! Sie tritt bei ca. 60 % der Transplantationen mit HLA-identischem Familienspender und bei ca. 80 % derer mit einem Fremdspender auf. Sie wird unterteilt in eine akute GVH (in den ersten 100 Tagen) und in die chronische GVH (nach dem 100. Tag). Dabei sind die Haut, die Leber und der Darm betroffen. Das Ausmaß reicht von leicht (I), moderat (II), schwer (III) bis zu lebensgefährlich (IV). Zur Prophylaxe werden Cyclosporin A oder Tacrolimus, zur Therapie hochdosierte Steroide eingesetzt, in Einzelfällen auch Ruxolitinib (= JAK-Inhibitor).

Autor/Autoren: Wissenschaftliche Beratung & Ausarbeitung: Prof. Dr. Christoph Clemm, München

Literatur:
Rationelle Diagnostik und Therapie in der Inneren Medizin in 2 Ordnern; Hrsg.: J. Meyer et al.; Elsevier, 11/2018 Hubert Schrezenmeier et al.: Aplastische Anämie - in Onkopädia-DGHO (August 2018): https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/aplastische-anaemie/@@view/html/index.html Andreas Rank, Hans-Jochem Kolb: Stammzelltransplantation (SZT) in: K. Possinger, A.C. Regierer, J. Eucker (Hrsg.) Elsevier- Urban & Fischer 2017 H. Schrezenmeier, S. Körper, B. Höchsmann: Aplastische Anämie - Internist 56,989 (2015)

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