Herzklappenfehler: Untersuchung und Diagnose

Ein Herzklappenfehler oder zumindest der Verdacht auf einen solchen wird in der Regel bei der ärztlichen Untersuchung entdeckt. Der erfahrene Kardiologe kann durch Abhören (Auskultation) mit dem Stethoskop die für einen bestimmten Klappenfehler typischen Geräusche unterscheiden oder zumindest eine Verdachtsdiagnose stellen.

Zur Basisdiagnostik eines Herzklappenfehlers gehört ferner die Frage nach typischen Herzinsuffizienzzeichen wie Atemnot unter Belastung oder bereits in Ruhe, Abgeschlagenheit, das Auftreten von Ödemen, Schwindel und Leistungsminderung.

Echokardiographie

Die Diagnose eines Herzklappenfehlers wird heute in der Regel durch die Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie) gestellt.

Bei der Aortenklappenstenose gibt sie Auskunft über den Grad der Klappenverkalkung, die Klappenstruktur (tri-oder bikuspid), die Klappenöffnungsfläche, den mittleren und maximalen Druckgradienten an der Klappe sowie über Größe und systolische Pumpfunktion der linken Herzkammer.

Bei der Aortenklappeninsuffizienz können Aussagen gemacht werden über die Morphologie der Klappe, über den Schweregrad der Undichtigkeit (Insuffizienz) und über die Auswirkung der Undichtigkeit auf die Pumpfunktion und Größe der linken Herzkammer.

Bei der Mitralklappenstenose hat vor allem die Bestimmung des Druckgradienten der Klappe und die Bestimmung der Klappenöffnungsfläche für die weitere Therapie entscheidende Bedeutung.

Bei der Mitralklappeninsuffizienz ermöglicht die Echokardiographie nicht nur eine Beurteilung des Schweregrades der Insuffizienz und der Funktion der linken Herzkammer, sondern auch eine genaue Beurteilung des Aussehens der erkrankten Klappe.

Wichtig für das weitere therapeutische Vorgehen (konservativ, Klappenrekonstruktion, operativer Klappenersatz oder ein katheterinterventionelles Verfahren) ist die echokardiographische Beurteilung, ob es sich um eine primäre (degenerative) Klappenerkrankung oder um eine sekundäre (funktionelle) Mitralklappeninsffizienz handelt.

Ist mit der transthorakalen Echokardiographie keine ausreichend sichere Beurteilung der Klappenerkrankung möglich, so wird eine transösophageale Echokardiographie („Schluckecho“) durchgeführt. Dabei erfolgt die Ultraschalluntersuchung des Herzens über einen dünnen, biegsamen Schlauch, der in die Speiseröhre (transösophageal) bis in Herznähe eingeführt wird.

Eine weitere diagnostische Möglichkeit ist mit der 3D-Echokardiographie gegeben.
Die Stressechokardiographie (Echokardiographie unter körperlicher Belastung oder pharmakologisch verursachter Belastung nach Injektion eines Medikamentes, das die Herzfrequenz beschleunigt) wird vor allem bei der Aortenklappenstenose durchgeführt, wenn der Schweregrad der Stenose allein aufgrund des Druckgradienten in Ruhe nicht sicher bestimmt werden kann. Bei Mitralklappeninsuffizienz kann die ergometrische Belastungsuntersuchung Aufschluss geben über die belastungsabhängige Variabilität der Rückflussvolumina (also der Menge des zurückströmenden Blutes) und des pulmonalarteriellen Druckes.

Elektrokardiogramm (EKG)

Routinemäßig gehört auch zur Abklärung eines Herzklappenfehlers ein Ruhe-EKG. Es informiert über Herzrhythmusstörungen, Schenkelblockbilder (Störung der Erregungsleitung in den Herzkammern) und kann Hinweis geben auf eine Herzmuskelhypertrophie oder abgelaufenen Herzinfarkt. Die Belastungsuntersuchung am Fahrradergometer kann hilfreich sein, um bei beschwerdefreien Patienten oder solchen mit wenigen Beschwerden den Grad der Leistungseinschränkung sowie die Herzfrequenz- und Blutdruckreaktion bei Belastung festzustellen.

Röntgen

Die Röntgenaufnahme des Thorax hat heute für die Diagnosestellung eines Herzklappenfehlers keine Bedeutung mehr. Sie kann jedoch wichtige Informationen zum Schweregrad einer Lungenstauung bei Linksherzschwäche oder zu begleitenden Lungenerkrankungen geben.

Herzkatheteruntersuchung

Die Herzkatheteruntersuchung liefert zwar wichtige quantitative Daten zu den Druckverhältnissen in den Herzkammern, zu Druckgradienten und der Förderleistung der Herzkammern. Sie hat aber durch die Echokardiographie heute deutlich an Bedeutung verloren. Wichtig ist jedoch, insbesondere bei älteren Patienten, vor einem geplanten Herzklappenersatz oder einer Herzklappenrekonstruktion eine Koronarangiographie durchzuführen, um Engstellen in den Herzkranzgefäßen auszuschließen.

Computertomographie (CT)

Die neuen katheterinterventionellen Therapieverfahren erfordern zunehmend eine genaue Ausmessung des Aorten- oder des Mitralklappenrings vorzugsweise durch die Computertomographie (CT).

Laboruntersuchungen

Die bei Herzschwäche pathologisch ansteigenden Biomarker BNP (brain natriuretic peptide) und das NT-proBNP (terminal prohormone of brain natriuretic peptide) können eine gewisse Korrelation zum Schweregrad eines Mitral- oder Aortenklappenfehlers zeigen.


Experte: Wissenschaftliche Beratung & Ausarbeitung: Prof. Dr. med. Wolfram Delius, Münc

Literatur:
Der Kardiologe 02/2018; https://www.springermedizin.de/interventionelle-therapie-von-av-klappenerkrankungen-fokus-mitra/15468312
Rationelle Diagnostik und Therapie in der Inneren Medizin in 2 Ordnern Meyer, J. et al. (Hrsg.); Elsevier 5/2017

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