Herzschwäche: Therapie

Medikamentöse Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

Die Therapie der chronischen Herzschwäche zielt in erster Linie darauf ab, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern und die Sterblichkeit zu verringern, das heißt die Lebenserwartung in Anbetracht der insgesamt ernsten Prognose zu steigern. So gilt es, die Symptome der Herzinsuffizienz zu lindern, die Belastbarkeit des Patienten zu verbessern und Krankenhausaufenthalte zu verhindern bzw. zu reduzieren. Hierzu stehen allgemeine sowie medikamentöse Maßnahmen zur Verfügung. Einschränkend muss allerdings gesagt werden, dass die medikamentösen Maßnahmen zur Prognoseverbesserung der Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffunktion (HFp EF) bislang wenig oder gar nicht erfolgreich sind im Gegensatz zur Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffunktion (HFrEF).

Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffunktion (HFrEF)

Die Ende August beim ESC-Kongress 2021 vorgestellte Leitlinie zur Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (< 40 %) stellt eine echte Reform des bisherigen konventionellen Stufenschemas dar. Die wichtigsten Änderungen sind: Jeder Patient mit HFrEF sollte die folgende Kombination von vier Medikamenten erhalten, die nachweislich die Überlebenswahrscheinlichkeit erhöhen und das Risiko einer Krankenhausbehandlung wegen Herzinsuffizienz verringern:

1. einen ACE-Hemmer oder ARNI
2. einen Betablocker
3. einen Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA)
4. einen SGLT2-Inhibitor

Die Behandlung mit diesen vier Medikamenten sollte so schnell und sicher wie möglich begonnen werden, wobei natürlich die individuelle Verträglichkeit und eventuelle Kontraindikation der einzelnen Substanzen zu berücksichtigen sind. Dem behandelnden Arzt ist auch überlassen, mit welcher Tablettenkombination er beginnt (keine Therapiesequenz vorgeschrieben). Ziel sollte jedoch sein, sobald wie möglich das Vier-Präparate-Regime zu verabreichen.

Als weitere oder alternative Medikamente können bei einzelnen Patienten mit NYHA Klasse II-IV und reduzierter Auswurffraktion (LVEF< 40 %) in Betracht kommen:

• Schleifendiuretika, um Zeichen und Symptome einer Lungenstauung und die körperliche Belastbarkeit zu verbessern
• Angiotensinrezeptorantagonisten bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor/Neprilysin-Hemmern (ARNI)
• If-Kanal-Hemmer (Ivabradin) bei Patienten mit Herzfrequenz > 70/min trotz Therapie mit einem Betablocker oder bei deren Kontraindikation
• Vericiguat (löslicher Guanylat cyclase stimulator) bei Verschlechterung der Herzinsuffizienz trotz Einsatz der 4 Basismedikamente
• Dihydralazin und Isosorbiddinitrat bei Unverträglichkeit von ACE-I oder Angiotensinrezeptorblocker (ARB) oder ARNI
• Digoxin bei Fortschreiten (Progression) der Herzinsuffizienz bei Patienten in Sinusrhythmus trotz Therapie mit den Basismedikamenten oder bei hoher Herzfrequenz (wichtig Digoxin- Spiegel< 1,2 ng/ml!

Zur Erklärung:

ACE-Hemmer (engl.: Angiotensin converting-enzyme inhibitors)

ACE-Hemmer spielen eine wichtige Rolle in der Behandlung der Herzinsuffizienz. Eine günstige Beeinflussung der Krankheitsauswirkungen sowie eine Senkung der Sterblichkeit ist für diese Medikamente nachgewiesen. ACE-Hemmer (z.B. Captopril, Enalapril, Ramipril, Perindopril) blockieren das sogenannte ACE (Angiotensin converting enzyme) und vermindern dadurch die Bildung von Angiotensin II aus Angiotensin I. Damit wird in einen wichtigen Zwischenschritt einer Hormonkaskade eingegriffen- in das sogenannte Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, das in komplexer Weise für Wasserausscheidung und Blutdruckregulation mitverantwortlich ist. Die ACE-Hemmer sollten in der Dosis schrittweise gesteigert (auftitriert) werden bis zur maximal verträglichen Dosis.

Wirkungsweise: Durch den Effekt der ACE-Hemmer werden die Gefäße weniger verengt (dadurch sinkt der Druck), ungünstige Umbauvorgänge am Herzmuskel reduziert und weniger Natrium und Wasser im Körper zurückgehalten.

Die häufigste Nebenwirkung der ACE-Hemmer ist ein trockener Husten, der bei ca. 5-10 % der Betroffenen vorkommt. In diesem Fall kann auf die Wirkstoffgruppe der Sartane, Angiotensin II Rezeptor Antagonisten (AT1 Rezeptorblocker) ausgewichen werden.

Bei Patienten, die trotz Behandlung weiterhin Beschwerden haben (symptomatisch bleiben), kann der ACE-Hemmer durch Sacubitril/Valsartan (ARNI) ersetzt werden. Auch eine Firstline-Behandlung mit einem ARNI statt eines ACE-Inhibitors wird empfohlen.

ARNI (Angiotensin- Receptor-Neprilysin Hemmer)

In einer Vergleichsstudie mit dem ACE-Hemmer Enalapril war Sacubitril/Valsartan (ARNI) überlegen (bezgl. der Häufigkeit von Krankenhauseinweisungen wegen Verschlechterung der Herzinsuffizienz und der kardiovaskulären Mortalität). Auch wurden günstige Effekte auf die Lebensqualität und Nierenfunktion berichtet. Deshalb wird bereits seit 2019 in den Leitlinien empfohlen, den ACE-Hemmer (oder ARB) zu ersetzen durch Sacubitril/Valsartan. Wichtig ist zu Beginn der Therapie den ACE-Hemmer zumindest 36 Stunden zuvor abzusetzen, um das Risiko eines Angioödems zu vermeiden. Auch ist bei Dosissteigerung darauf zu achten, dass es nicht zu einem symptomatischen Blutdruckabfall kommt.

Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB)

Bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern und ARNI können ARB als medikamentöse Alternative verbreicht werden.

Betablocker

Die Betablocker (z. B. Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol) sind eine wichtige Säule in der Therapie der Herzinsuffizienz. In einer Vielzahl von Studien wurde eine Verringerung der Sterbe- und Erkrankungsfälle (Reduktion von Mortalität und Morbidität) bei Patienten mit HFrEF nachgewiesen. Betablocker verbessern auch die Symptomatik. Die Therapie kann gleichzeitig mit ACE -Hemmern, SGLT-2 Hemmern, ARNI und Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA) begonnen werden.

Wirkungsweise: Betablocker sind Arzneimittel, die im Körper die sogenannten Beta- Rezeptoren blockieren. Dadurch wird die Wirkung bestimmter Stresshormone (Noradrenalin und Adrenalin) gehemmt. Diese Stresshormone haben normalerweise einen anregenden Effekt auf verschiedene Organe (unter anderem das Herz). Werden sie blockiert, sinken Puls und Blutdruck. Das Herz schlägt also etwas langsamer und wird entlastet. Wichtig ist, dass die tägliche Betablocker-Dosis langsam gesteigert wird, um negative Effekte auf die Schlagkraft des Herzens zu vermeiden.

Mineralocorticoid -Rezeptorantagonisten (MRA oder Aldosteron -Antagonisten)

Bei den Aldosteron -Antagonisten (Spironolacton, Eplerenon) handelt es sich- ähnlich wie bei den ACE-Hemmern- um in den Hormonhaushalt eingreifende Medikamente, welche die Wasserausscheidung aus dem Körper verstärken. Sie können bei Patienten mit Herzinsuffizienz des Schweregrad III bis IV die Mortalität und das Risiko einer Krankenhauseinweisung reduzieren. Sie verbessern auch die Symptomatik. Eplerenon ist spezifischer für die Aldosteronblockade und verursacht dadurch weniger unerwünschte Nebenwirkungn (wie z. B. eine Vergrößerung der Brustdrüsen = Gynäkomastie). Wichtig ist auch, regelmäßig den Kaliumwert und die Nierenfunktion zu überprüfen, auch sollte zumindest zu Beginn eine niedrige Dosis (25 mg) gewählt werden.

SGLT2-Hemmer (Sodium-Glucose Cotransporter 2-Inhibitoren)

Die SGLT2-Hemmer Dapaglifozin (Forxiga) und Empagliflozin (Jardiance) waren zunächst zur Behandlung von Erwachsenen mit nicht ausreichend behandeltem Typ II Diabetes mellitus als Ergänzung zu Diät und Bewegung vorgesehen. (Diese Medikamente verbessern die Blutzuckerkontrolle bei Diabetes Typ 2 durch Verringerung der Glukose-Rückresorption über die Niere). In größeren Studien hat sich jedoch gezeigt, dass neben der Verbesserung des Zuckerstoffwechsels beide Medikamente auch günstige Effekte auf das Herz haben. Mit beiden Medikamenten lässt sich das Risiko verringern, wegen Herzschwäche im Krankenhaus behandelt werden zu müssen und/oder zu sterben. Außerdem hat sich eine Verlangsamung des Fortschreitens der chronischen Niereninsuffizienz nachweisen lassen.

In geringer Häufigkeit ist mit Nebenwirkungen in Form von Harnwegsinfekten, genitalen Infektionen und Volumenmangel zu rechnen.

Weitere Medikamente können bei einzelnen Patienten mit NYHA Klasse II-IV und reduzierter Auswurffraktion (LVEF< 40 %) zusätzlich oder alternativ in Betracht kommen:

• Schleifendiuretika, um Zeichen und Symptome einer Lungenstauung und die körperliche Belastbarkeit zu verbessern
• Angiotensinrezeptorantagonisten bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern oder ARNI
• If-Kanal-Blocker (Ivabradin) bei Patienten mit Herzfrequenz im Sinusrhythmus > 70/min trotz Therapie mit einem Betablocker oder bei deren Kontraindikation
• Vericiguat (löslicher Guanylat cyclase stimulator) bei Verschlechterung der Herzinsuffizienz trotz Kombinationstherapie mit den vier Basismedikamenten
• Dihydralazin und Isosorbiddinitrat bei Unverträglichkeit von ACE-I oder Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) oder ARNI
• Digoxin bei Fortschreiten (Progression) der Herzinsuffizienz bei Patienten in Sinusrhythmus trotz Therapie mit den Basismedikamenten oder bei hoher Herzfrequenz (wichtig Digoxin- Spiegel< 1,2 ng/ml!)

Zur Erklärung:

Diuretika

Ziel einer entwässernden (diuretischen) Therapie ist ein normales Flüssigkeitsvolumen im Körper zu erreichen und aufrechtzuerhalten mit der niedrigsten möglichen Dosis an entwässernden Medikamenten (Diuretika). Auch sollten die Patienten angehalten werden, ihre Diuretikadosis der Symptomatik und dem täglich gemessenen Körpergewicht anzupassen.

Bei leichter bis mittelschwerer Herzinsuffizienz und normaler Nieren- und Leberfunktion ist ein langwirksames entwässerndes Mittel (Diuretikum) der Wahl (z. B. Hydrochlorothiazid oder Chlortalidon). Bei Patienten mit HFrEF und Zeichen oder Symptomen einer Lungenstauung werden kurzwirksame Schleifendiuretika (z. B. Furosemid, Torasemid) eingesetzt. Bei schwerer Herzinsuffizienz lässt sich durch Kombination von Thiazid und Schleifendiuretika eine Wirkungsergänzung erzielen. Ziel einer entwässernden (diuretischen) Therapie ist ein normales Flüssigkeitsvolumen im Körper zu erreichen und aufrechtzuerhalten mit der niedrigsten möglichen Diuretikadosis. Auch sollten die Patienten angehalten werden, ihre Diuretikadosis der Symptomatik und dem täglich gemessenen Körpergewicht anzupassen.

Vericiguat

Vericiguat (Verquvo) ist ein Stimulator für ein Enzym - der löslichen Guanylatzyklase. Das Medikament wurde 2021 in Europa zugelassen zur Behandlung der symptomatischen chronischen Herzinsuffizienz bei Erwachsenen mit reduzierter Auswurffraktion (HFrEF), bei denen trotz einer Behandlung mit ACE-Hemmer/ARB, Betablocker, MRA und SGLT2-Inhibitor eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz aufgetreten ist. Das Medikament wird auch in den neuen Leitlinien der European Society of Cardiology empfohlen.

If- Kanal Hemmer (Ivabradin)

Ivabradin verlangsamt die Herzfrequenz durch Hemmung des sogenannten If- Kanals im Sinusknoten und ist daher nur bei Patienten im Sinusrhythmus mit einer Ruhefrequenz > 75/min wirksam. Ivabradin hat in Studien die Häufigkeit von Sterbefällen und Krankenhausbehandlungen bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz und einer Auswurfleistung der linken Herzkammer (links-ventrikuläre Ejektionsfraktion = LVEF) < 35 % reduziert. Sofern keine Kontraindikation für Betablocker besteht, sollten diese wenn möglich zuvor auf die in den Leitlinien empfohlenen Dosen schrittweise erhöht (hochtitriert) werden.

Digoxin

Die Wirkung von Digoxin bei Patienten mit HFrEF und Vorhofflimmern ist bislang in randomisierten kontrollierten Studien nicht untersucht worden. Es gibt Untersuchungen, die bei diesen Patienten über mehr Todesfälle unter Digoxin berichten, während andere keine negativen Effekte auf die Mortalität finden. Die Empfehlung ist deshalb: Digoxin kann hilfreich sein zur Therapie von Patienten mit HFrEF und Vorhofflimmern, wenn eine schnelle Kammerflimmern-Frequenz nicht mit anderen therapeutischen Optionen gesenkt werden kann. Der Digoxin-Spiegel im Blut sollte nicht über 1,2 ng/ml betragen.

Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (HFpEF)

Die klinische Charakteristik der HFpEF unterscheidet sich von der HFrEF und HFmrEF: Die Patienten mit HFpEF sind in der Regel älter und häufig weiblich. Vorhofflimmern, chronische Nierenerkrankung und andere Begleiterkrankungen sind häufiger als bei HFrEF. Es gibt somit zahlreiche Ursachen für eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion.

Die Diagnose einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion ist nicht einfach, da auch die diagnostischen Kriterien variieren.

Zu einem vereinfachten diagnostischen Ansatz gehören:

• Symptome und Zeichen einer Herzinsuffizienz
• linksventrikuläre Auswurffraktion >50 %
• Nachweis von strukturellen und/oder funktionellen Herzabnormitäten bei gleichzeitiger Dehnbarkeitsstörung (linksventrikulärer diastolischer Dysfunktion), erhöhtem linksventrikulärem Füllungsdruck sowie erhöhten natriuretischen Peptiden (BNP und NT-proBNP).

Therapie der Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion

Bisher hat keine Therapie überzeugend die Sterbe- und Erkrankungshäufigkeit (Mortalität und Morbidität) von Patienten mit HFpEF reduzieren können. Lediglich in einer Studie mit dem SGLT2-Hemmer Empagliflozin konnte die Häufigkeit von Sterbefällen und Krankenhausbehandlungen wegen Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion reduziert werden.

Die allgemein gültige Therapieempfehlung bei dieser Form der Herzinsuffizienz beschränkt sich daher auf: Screening und Therapie von kardiovaskulären und nicht kardiovaskulären Erkrankungen (Begleiterkrankungen).

Diuretika sind indiziert bei Atemnot mit Lungenstauungszeichen und Ödemen, um die Symptomatik und Symptome der Herzinsuffizienz zu verbessern.

Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter Auswurffraktion (HFmrEF)

Eine gesicherte Indikation sind die Diuretika, um symptomatische Stauungszeichen zu lindern.
Im Übrigen können ähnlich wie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (HFrEF) eingesetzt werden zur Reduktion des Risikos von Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz und Tod:

• ACE-Hemmer
• Angiotensinrezeptorblocker
• Betablocker
• Mineralokortikoid Rezeptorantagonisten (MRA)
• ARNI (Sacubitril/Valsartan)
• wahrscheinlich auch SGLT2-Hemmer

Kardiale Resynchronisationstherapie und Kardioverter Defibrillator

Bei Patienten mit einer linksventrikulären Auswurffraktion < 35 % und Sinusrhythmus wird bei einer Störung des Erregungsleitungssystems des Herzens (Linksschenkelblock) und einer QRS-Dauer von > 150 ms eine kardiale Resynchronisationstherapie empfohlen. Sie kann auch in Betracht gezogen werden bei Linksschenkelblock und QRS Dauer von 130-149 ms oder bei nicht linksschenkelblockartiger QRS-Morphologie- und Dauer> 150 ms.

Ein implantierter Kardioverter-Defibrillator (ICD) wird für Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (HFrEF) in erster Linie bei ischämischer Herzmuskelerkrankung empfohlen. Für Patienten mit HFrEF bei nicht- ischämischer Ursache ist die Indikation in den neuen Leitlinien herabgestuft worden. Grund hierfür ist eine 2016 publizierte Studie, die zeigte, dass eine prophylaktische ICD-Implantation bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz, die durch keine KHK verursacht wurde, das Gesamtsterberisiko nicht beeinflusst hat, wohl aber das Risiko für Arrhythmie bedingte Todesfälle.

Supplementierung bei chronischer Herzinsuffizienz

In den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie von 2021 wird empfohlen, Herzinsuffizienz-Patienten regelmäßig auf Eisenmangel zu untersuchen und eine intravenöse Ergänzung von Eisen (Eisensupplementierung) bei bestimmten symptomatischen Patienten in Betracht zu ziehen.