Behandlung bei Herzschwäche

Die Therapie der Herzinsuffizienz zielt in erster Linie darauf ab, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern und die Sterblichkeit zu verringern, d.h. die Lebenserwartung in Anbetracht der insgesamt ernsten Prognose zu steigern. So gilt es, die Symptome der Herzinsuffizienz zu lindern, die Belastbarkeit des Patienten zu verbessern und Krankenhausaufenthalte zu verhindern bzw. zu reduzieren. Hierzu stehen allgemeine sowie medikamentöse Maßnahmen zur Verfügung. Einschränkend muss allerdings gesagt werden, dass die medikamentösen Maßnahmen zur Prognoseverbesserung bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF) bislang leider wenig oder gar nicht erfolgreich sind im Gegensatz zur Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion (HFrEF).

Medikamentöse Basistherapie

ACE-Hemmer

ACE-Hemmer spielen eine wichtige Rolle in der Behandlung der Herzinsuffizienz. Eine günstige Beeinflussung der Krankheitsauswirkungen sowie eine Senkung der Sterblichkeit ist für diese Medikamente nachgewiesen. ACE-Hemmer (z.B. Captopril, Enalapril, Ramipril, Perindopril) blockieren das so genannte Angiotensin-Conversions-Enzym und vermindern dadurch die Bildung von Angiotensin II aus Angiotensin I. Damit wird in einen wichtigen Zwischenschritt einer Hormonkaskade eingegriffen - in das so genannte Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, das in komplexer Weise für Wasserausscheidung und Blutdruckregulation mitverantwortlich ist. Kurz gesagt: Durch den Effekt der ACE-Hemmer werden die Gefäße weniger verengt (dadurch sinkt der Druck), ungünstige Umbauvorgänge am Herzmuskel reduziert und weniger Natrium und Wasser im Körper zurückgehalten.

Die häufigste Nebenwirkung der ACE-Hemmer ist ein trockener Husten, der bei ca. 5-10% der Betroffenen vorkommt. In diesem Fall kann auf die Wirkstoffgruppe der Sartane, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten bzw. AT1-Rezeptorblocker ausgewichen werden, die ganz ähnlich wirken.

Beta-Rezeptoren-Blocker („Betablocker")

Die Betablocker (z.B. Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol) stellen die zweite große Säule der Herzinsuffizienz-Therapie dar und haben in einer Vielzahl von Studien einen deutlichen prognostischen Nutzen gezeigt.
Betablocker sind Arzneimittel, die im Körper die so genannten Beta-Rezeptoren blockieren. Dadurch wird die Wirkung bestimmter Stresshormone gehemmt. Diese Stresshormone (Noradrenalin, Adrenalin) haben normalerweise einen anregenden Effekt auf verschiedene Organe (u.a. das Herz). Werden sie blockiert, sinken Puls und Blutdruck. Das Herz schlägt also etwas langsamer und wird entlastet. Wichtig ist, dass die tägliche Betablocker-Dosis nur sehr langsam, über Wochen, gesteigert wird, um negative Effekte auf die Schlagkraft des Herzens zu vermeiden.

Diuretika

Zu diesen nierenwirksamen Medikamenten gehören Thiazide und Schleifen-Diuretika sowie kaliumsparende Diuretika. Sie steigern die Ausscheidung von Kochsalz und Wasser über die Nieren. Diese oft als „Wassertabletten" bezeichneten Substanzen bewirken eine rasche symptomatische Besserung bei allen Graden der Herzinsuffizienz. Luftnot und Ödeme bilden sich zurück, die Belastbarkeit wird gesteigert, die Lebensqualität erhöht. Die Prognose, d.h. die Sterblichkeit, können sie aber nicht verbessern.
Bei leichter bis mittelschwerer Herzinsuffizienz und normaler Nieren- und Leberfunktion ist ein langwirksames Thiazid-Diuretikum Mittel der Wahl (z.B. Hydrochlorothiazid). Bei stärkeren Beschwerden und eingeschränkter Nierenfunktion müssen kurz wirksame Schleifen-Diuretika eingesetzt werden (z.B. Bumetamid, Etacrynsäure, Furosemid, Piretanid, Torasemid). Bei schwerer Herzinsuffizienz lässt sich durch Kombination von Thiaziden und Schleifendiuretika eine Wirkungsergänzung erzielen. Während der Therapie sind häufige Kontrollen der Nierenfunktion, der Elektrolyte (Natrium, Kalium) sowie des Gewichts erforderlich.

Bei höherer Diuretikadosierung ist besonders darauf zu achten, dass der bei chronischer Herzinsuffizienz meist niedrige Blutdruck nicht noch tiefer abfällt, so dass Schwindel und Ohnmachtsneigung auftreten.

Aldosteron-Antagonisten

Bei den Aldosteron-Antagonisten (Spironolacton, Eplerenon) handelt es sich - ähnlich wie bei den ACE-Hemmern - um in den Hormonhaushalt eingreifende Medikamente, welche die Wasserausscheidung aus dem Körper verstärken. Sie können bei Patienten mit Herzinsuffizienz des NYHA-Schweregrads III-IV eine Verbesserung der Prognose (hinsichtlich der Leistungseinschränkung und Sterblichkeit), bewirken. Die Aldosteron-Antagonisten gehören heute deshalb auch zur Basistherapie der Herzschwäche. Wichtig ist, regelmäßig den Kalium-Wert und die Nierenfunktion zu überprüfen, auch sollte zumindest zu Beginn eine niedrige Dosierung gewählt werden.

Digitalis/orale Herzglykoside

Digoxin kann bei Patienten im Sinusrhythmus gegeben werden, wenn sie trotz Behandlung mit einem ACE-Hemmer (oder AT1-Antagonisten), einem Betablocker und Aldosteron-Antagonisten weiterhin nicht beschwerdefrei werden, um die Häufigkeit von Krankenhausaufenthalten zu senken.
Einen wichtigen Grund für den Einsatz von Digitalis stellt eine Herzinsuffizienz mit begleitender Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern dar. Dies ist eine Rhythmusstörung, die sich durch besonders schnelle Herzfrequenzen bemerkbar macht und in der Folge die Herzleistung zusätzlich vermindert. Wenn die Rhythmusstörung nicht behoben werden kann, können Digitalis-Präparate helfen, die Herzfrequenz auf ein verträgliches Maß zu senken.

Angiotensin-Rezeptor/Neprilysin-Hemmer (ARNI)

Das neu und erfolgreich in die Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurfleistung (HFrEF) eingeführte Medikament Sacrubitril/Valsartan ist notwendig, wenn die Patienten trotz optimaler Therapie mit einem ACE-Hemmer (oder AT1-Antagonisten), Betablocker und Aldosteron-Antagonisten weiterhin Beschwerden haben. In einer Vergleichsstudie mit dem ACE-Hemmer Enalapril war das Medikament hinsichtlich des Verlaufs der Herzinsuffizienz, der kardiovaskulären Mortalität sowie der Gesamtmortalität überlegen. Wichtig ist, vor Beginn der Therapie mit diesem Medikament den ACE-Hemmer mindestens 24 Stunden zuvor abzusetzen. Eine mögliche Nebenwirkung, insbesondere bei älteren Patienten ist ein symptomatischer Blutdruckabfall.

Ivabradin

Ivabradin, ein sogenannter I-Kanal-Hemmer, wird zur Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz bei Patienten im Sinusrhythmus mit einer Herzfrequenz von > 70/min eingesetzt, um eine Zielfrequenz von etwa 60/min zu erreichen. Ivabridin kann im Bedarfsfall in Kombination mit einem Betablocker gegeben werden. Nachgewiesen ist, dass durch die Frequenzsenkung das Risiko für Herzinsuffizienz bedingte Krankenhauseinweisung und kardiovaskulären Tod bei symptomatischen Patienten gesenkt werden kann.

Kardiale Resynchronisationstherapie

Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (und nachgewiesenem Eisenmangel) , die trotz optimaler medikamentöser Therapie weiterhin Beschwerden haben, kann unter bestimmten Voraussetzungen (Sinusrhythmus, QRS-Breite im EKG von > 130 msec, Linksschenkelblockbild, linksventrikuläre Auswurffraktion von 35%) die sogenannte Resynchronisationstherapie durch Schrittmacherstimulation in rechter und linker Herzkammer zur Verbesserung der Symptome und Prognose zum Einsatz kommen. Diese Therapieform wird häufig kombiniert mit der Implantation eines Kardioverters/Defibrillators, um die Patienten vor tödlichen Herzrhythmusstörungen zu schützen. In neuerer Zeit ist man allerdings mit der Implantation eines Defibrillators etwas zurückhaltender geworden, wenn die Herzinsuffizienz nicht durch eine Koronare Herzerkrankung verursacht ist.

Chirurgische Maßnahmen

Bei Vorliegen von Gefäßverengungen in Folge einer Koronaren Herzerkrankung kann der Blutfluss in den Herzkranzarterien durch eine Gefäßerweiterung (Ballondilatation mit eventueller Stent-Einlage) oder einer Bypass-Operation verbessert werden. Bei schweren Klappen-Erkrankungen ist eine Operation mit Klappen-Rekonstruktion oder -Ersatz durch eine biologische oder mechanische Klappen-Prothese notwendig.
Die Herztransplantation ist bei schwerster Herzinsuffizienz eine letzte, aber fest etablierte Therapieform, da sie die Überlebensrate, Belastbarkeit und Lebensqualität bei diesen schwerkranken Patienten im Vergleich zur konventionellen Therapie verbessert. Kunstherzen oder so genannte ventrikuläre Assist-Systeme können zur Überbrückung der Wartezeit bis zu einer Herztransplantation eingesetzt werden.
Die Ergebnisse der letzten 10 Jahre zeigen nach dem ersten Jahr der Transplantation eine Überlebensrate von 85% und eine 5-Jahres-Überlebensrate von etwa 70%. Die Herztransplantation macht eine intensive postoperative Betreuung sowie eine durchgreifende Therapie mit so genannten Immunsuppressiva zur Vermeidung einer Abstoßungsreaktion notwendig.

Experte: Wissensch. Beratung und Ausarbeitung: Prof. Dr. med. Wolfram Delius, München

Literatur:
Rationelle Diagnostik und Therapie in der Inneren Medizin in 2 Ordnern Meyer, J. et al. (Hrsg.)
Elsevier 5/2017

Letzte Aktualisierung: 18.08.2017

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