Follikuläres Lymphom: Häufigkeit, Krankheitsbild, Therapie

Häufigkeit

Das follikuläre Lymphom stellt in unseren Breiten 30 % aller neu diagnostizierten Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphom (NHL) und tritt mit einer Häufigkeit von 4 Fällen auf 100.000 Einwohner auf. Damit ist es das häufigste, weniger bösartige (indolente) NHL in Westeuropa und den USA - in Asien ist es hingegen sehr selten. Das follikuläre Lymphom macht in unseren Breiten 20–35 % aller Fälle aus. Das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen 60 und 65 Jahren mit einer breiten Altersspanne. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer.

Ursachen

Die Ursachen sind häufig genetisch bedingt: Zugrunde liegt oft eine Genveränderung (ein Bausteinaustausch: Translokation zwischen den Chromosomen 14 und 18, die zu einer übermäßigen Bildung des Proteins BCL 2 führt).

Prognose

Die Lebenserwartung nach der Diagnose ist sehr unterschiedlich und kann bei 2 bis über 20 Jahren liegen. Die Behandlung ist immer palliativ, eine Heilung ist nicht möglich!

Risikofaktoren

Benzolexposition (= anerkannte Berufserkrankung!), berufliche Belastung mit Pestiziden, Rauchen (auch Passivrauchen) und Immunschwäche gehören zu den Risikofaktoren. So ist das Lymphom-Risiko bei HIV-Patienten 1000-fach erhöht!

Krankheitsbild

Beim follikulären Lymphom werden Grad 1 bis 3A als weniger bösartig (indolent) und 3B als aggressiv unterschieden. Das weniger bösartige (indolente) follikuläre Lymphom wurde früher auch als  „zentrozytisch-zentroblasisches Lymphom“ oder „Brill-Symmmers-Krankheit“ bezeichnet.
Das Krankheitsbild ist in 80 % der Fälle durch Lymphknotenvergrößerungen geprägt – typischerweise am Hals, in den Achselhöhlen oder in der Leistenregion. Häufig treten als erste Anzeichen Allgemeinsymptome auf - sog. B-Symptome (wie Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust) sowie Blutarmut (Anämie), Mangel an Thrombozyten (Blutplättchen) im Blut (sog. Thrombozytopenie) und/oder eine erhöhte Infektanfälligkeit. Darüber hinaus können außer den Lymphknoten auch andere Organe betroffen sein (sog. extralymphatische Manifestationen), z. B. können follikuläre Lymphome auch im Magen-Darm-Trakt oder im HNO-Bereich vorkommen.

Diagnose

Bei den diagnostischen Maßnahmen sind neben der entscheidenden Gewebeuntersuchung die Laboruntersuchungen des Blutbildes, der Immunglobuline sowie der Leber- und Nierenwerte wichtig. Zur Stadieneinteilung sind neben der klinischen Untersuchung die Durchführung von Oberbauch-Sonogramm und Knochenmarkpunktion (mit Stanze und ggf. Zytogenetik) sowie zur Ausbreitungsdiagnostik ein Computertomogramm erforderlich. Eine Positronenemissionstomografie (PET) erscheint nicht notwendig. Differentialdiagnostisch muss an Infekte, Tumoren und eine Sarkoidose gedacht werden. Vor Therapiebeginn sollte vor allem bei komorbiden Patienten außerdem eine kardiale und pulmonale Diagnostik erfolgen.

Stadieneinteilung

Der Stadieneinteilung liegt die Ann-Arbor-Klassifikation zugrunde mit 4 Stadien, wie auch beim Morbus Hodgkin:

I.    eine Lymphknotenstation (LK)
II.   mehrere LK auf einer Seite des Zwerchfells
III.  LK auf beiden Seiten des Zwerchfells  
IV.   Organbefall.  

Prognose

Zur Risikobeurteilung wurde ein FLIPI- Score (Abkürzung aus dem Englischen: Follicular Lymphoma International Prognostic Index) etabliert, in dessen Ermittlung die Zahl der Lymphknotenstationen (LK), die Höhe des Zellschadenparameters Laktatdehydrogenase (LDH), das Alter des Patienten, das Krankheitsstadium und der Hämoglobinwert eingehen.

Therapie

Die Therapie besteht im Stadium I und II in der Regel aus einer Strahlentherapie des befallenen Feldes („involved field“) mit 30 Gray. Damit wird im Stadium I eine 10-jährige Krankheitsfreiheit von 85 % erreicht, im Stadium II eine von 35%. Im Stadium III und IV wird bei fehlenden Symptomen nicht (!) therapiert, sog. „Watch- and-wait Strategie“. Erst bei Symptomen oder einem Fortschreiten der Erkrankung (Progression) mit Gefahr lokaler Komplikationen durch den Lymphknotentumor (z.B. Nierenstauung, Milzvergrößerung) wird eine kombinierte Therapie aus Chemotherapie und Immuntherapie nach dem R-CHOP-Schema (Rituximab, Cyclophosphamid, Adriamycin, Vincristin und Prednison) eingeleitet. Alternativen bestehen im R-Bendamustin–Schema oder im R-FC –Schema (Fludarabin/Cyclophosphamid) oder einer reinen Antikörpertherapie mit Rituximab. Die Therapiewahl wird dabei von der Belastbarkeit des Patienten (Alter, Begleiterkrankungen, ECOG-Performance-Status) beeinflusst. Palliativ werden auch noch Chlorambucil und Drofosfamid als Monotherapie eingesetzt.
Eine Erhaltungstherapie mit Rituximab wird alle 3 Monate für 2 Jahre empfohlen! Eine Radioimmuntherapie (= RIT) mit einem Radioimmunkonjugat aus Yttrium und Ibritu-momab kann in Einzelfällen sinnvoll sein. Dagegen hat die allogene Stammzelltransplantation keinen Stellenwert.
Neuere Therapien mit Fludarabin-Kombinationen, Idelalisib und Obinutuzumab (ein Anti-CD 20-Antikörper) werden das Therapiespektrum künftig möglicherweise bereichern.

Autor/Autoren: Wissenschaftliche Beratung & Ausarbeitung: Prof. Dr. Christoph Clemm, München

Literatur:
Rationelle Diagnostik und Therapie in der Inneren Medizin in 2 Ordnern; Hrsg.: J. Meyer et al. ; Elsevier, 11/2018 Buske et al, 2017: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/follikulaeres-lymphom/@@view/html/index.html Dührsen et al, 2018: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/diffuses-grosszelliges-b-zell-lymphom/@@view/html/index.html

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