13.07.2020

Ein Drittel der COVID-19-Patienten entwickelt Thrombosen

Fast ein Drittel der COVID-19-Patienten entwickelt lebensbedrohliche Blutgerinnsel. Experten erläutern die Bedeutung blutverdünnender Medikamente.

Die derzeitigen Behandlungsmaßnahmen von COVID-19 fokussieren sich vornehmlich auf antivirale und entzündungshemmende Therapien. Fast ein Drittel der COVID-19-Patienten entwickelt jedoch lebensbedrohliche Blutgerinnsel. Die Bedeutung blutverdünnender Medikation erläutert Pratima Chowdary, Mitglied des Physiological Society´s COVID-19 Advisory Panels, im Interview (siehe auch https://www.physoc.org/covid19/questions/).

Ist die Annahme, dass ein Drittel der COVID-19-Patienten Blutgerinnsel entwickeln, realistisch?

Aus mehreren Ländern wurden inzwischen Fallserien gemeldet, die einen Anteil von bis zu 40 % bei Patienten auf Intensivstationen angeben. Stationäre Patienten haben ebenfalls eine höhere Prävalenz, wenn auch nicht in der gleichen Größenordnung wie die Patienten auf der Intensivstation. Dieser hohe Anteil an Thrombosen wurde in Autopsieberichten bestätigt, in denen umfangreichere Thrombosen in der Lunge und Thrombosen in Blutgefäßen anderer Organe festgestellt wurden.

Unterscheiden sich die Blutgerinnsel von denen, die wir routinemäßig in der klinischen Praxis sehen?

Derzeit wird vermutet, dass die Lungenarterien-Thromben bei diesen Patienten wahrscheinlich eine de novo-Thrombusbildung darstellen, im Gegensatz zu den typischen Gerinnseln, die ein embolisches Phänomen darstellen. Mit anderen Worten, die Gerinnsel werden durch neue Ablagerungen in den Blutgefäßen gebildet und nicht durch Gerinnsel, die sich in anderen Teilen des Körpers gebildet haben, die gewandert sind. Dies könnte das langsame Einsetzen der Atemnot erklären. Bei einigen Patienten wurde ein typisches rasches Einsetzen der Atemnot als Folge eines raschen Verschlusses des Lungengefäßbaums beobachtet. Ich vermute, dass eine Kombination aus beidem in der gesamten Patientengruppe häufig vorkommt, wobei die kleineren peripheren Thromben eine de novo-Thrombusbildung darstellen. Die Thromben in den größeren Arterien sind wahrscheinlich embolischen Ursprungs.

Wie sieht es mit den Behandlungsstrategien für die Thrombose aus?

Es wurde angenommen, dass man die Thrombose in den Griff bekommen kann, indem man die Zytokine und die Immunaktivierung adressiert. Dies ist jedoch eine Fehlannahme, denn unsere Erfahrungen mit anderen thrombotischen Erkrankungen, einschließlich arterieller und venöser Thrombosen, zeigen, dass die Behandlung der Ursache das Gerinnsel nicht auflöst. Das Gerinnsel wird durch die Fibrinolyse aufgelöst. Dies kann auch durch externe Medikamente, also Clot-Busters (Gewebeplasminogenaktivator oder Streptokinase), erleichtert werden. Im Zusammenhang mit einer Thrombose infolge einer leichten Entzündung oder einer sekundären Hyperkoagulabilität, die vererbt oder erworben wird, ist die Antikoagulation die Hauptstütze der Behandlung. In erster Linie kann sie ein Fortschreiten und Wiederauftreten der Thrombose verhindern. Moment wird debattiert, ob alle Patienten eine therapeutische Antikoagulation erhalten sollten, da es auch Bedenken hinsichtlich des potenziellen Blutungsrisikos gibt. Eine randomisierte Studie dazu läuft aktuell. Großer Wert wurde bei COVID-19-Studien auf antivirale und entzündungshemmende Strategien gelegt, während Studien, die sich mit der Gerinnung befassen, bisher kaum als „wichtig“ eingestuft wurden. Während antivirale und potenziell entzündungshemmende Strategien die Virusinfektion und den damit verbundenen Zytokinsturm unter Kontrolle halten können, müssen die „Schäden“, d.h. Fibrin in den Lungenbläschen und im Blutstrom, durch alternative Mechanismen bekämpft werden.

Welcher Mechanismus verursacht die Zunahme der Blutgerinnung bei COVID-19-Patienten?

Ein übereinstimmender Befund sind erhöhte D-Dimere, die typischerweise um das 4- bis 10-Fache höher liegen. Bei den sehr kranken Patienten wurden Erhöhungen auf das 100 bis 150-Fache beobachtet. Erhöhte D-Dimere werden mit einer höheren Mortalität und Morbidität in Verbindung gebracht. Der Zusammenhang mit der Schwere der Lungenerkrankung ist nicht klar.

Drei mögliche Mechanismen werden diskutiert

1. Gerinnungsabnormalitäten könnten als Folge des Zytokinsturms auftreten, dies scheint die vorherrschende Annahme zu sein, aber interessanterweise haben die Patienten nicht gleichzeitig einen Abfall des Fibrinogens oder der Thrombozyten. Typischerweise führt eine von einem Zytokinsturm hervorgerufene Koagulopathie zu niedrigem Fibrinogen, Thrombozytopenie und erhöhten D-Dimeren.
2. Die zweite Möglichkeit geht von einem aufgrund der Nähe zu den Lungenbläschen (Alveolarepithel) beschädigten Innewand der Blutgefäße (Endothel) aus, indem die schwere Entzündung auf das Endothel übergreift. Dies würde die Vielzahl an Pulmonalarterienthrombosen bei dieser Patientengruppe erklären. In dieser Situation ist ein Anstieg an Fibrinolysehemmern in den Alveolen typisch, die in den Blutkreislauf gelangen.
3. Die dritte Möglichkeit ist eine direkte Ansteckung der Endothelzellen. Eine Kasuistik hat diese Möglichkeit demonstriert.

Screening ist wichtig

Es wurden mehrere Erklärungen angeführt, und die Mechanismen, die für die übermäßige Thrombose oder Gerinnungsanomalien bei COVID-19 verantwortlich sind, sind nicht vollständig aufgeklärt. Wenn man davon ausgeht, dass sich die Lungenthromben de novo entwickeln, wird ein Screening auf diese Thromben wichtig, da es unwahrscheinlich ist, dass die Patienten die herkömmlich klinischen Symptome aufweisen.

Eine Überprüfung der Daten zeigt, dass erhöhte D-Dimere das Vorliegen einer Lungenarterien-Thrombose vorhersagen können.

Welche anderen Behandlungen sind bei der Blutgerinnung möglich?

Normalerweise neigen wir dazu, Blutgerinnsel mit Antikoagulantien zu behandeln, aber die Gerinnsel können mit thrombolytischen Mitteln lysiert werden. Die Thrombolyse bei einer Lungenembolie kann als systemische Therapie durchgeführt werden, indem das Medikament durch eine periphere Vene oder über einen Katheter verabreicht wird.

Quelle: The Physiological Society