CLL: Behandlung

Eine Therapieindikation besteht im Stadium Binet C.

Die Therapieeinleitung sollte im Stadium Binet C oder bei Symptomen (Milz- oder Lymphnotenvergrößerung) oder bei einer Lymphozytenverdopplungszeit unter 6 Monaten erfolgen. Auch können genetische Befunde und klinische Symptome (Fieber, Nachtschweiß oder Gewichtsabnahme) Anlass für die Therapieeinleitung sein.

Bei der Erstlinientherapie wird zwischen dem Vorliegen von Risikofaktoren (Del 17 p/ TP 53) und den Patienten ohne diese prognostisch ungünstigen Befunde unterschieden. Bei den Patienten mit Normalrisiko wird zwischen fitten („go go“), nicht so fitten(„slow go“) und schwer kranken Patienten mit Begleiterkrankungen und/oder hohem Alter („no go“) unterschieden, wobei das biologische Alter entscheidend ist!

Bei den fitten Patienten wird die Kombination aus Rituximab, Fludarabin und Cyclophosphamid (RFC) empfohlen; alternativ auch Rituxumab/Bendamustin. Bei den unfitten (slow go) wird Chlorambucil oder Bendamustin in Kombination mit Rituximab eingesetzt oder auch Ofatumomab. Alternativ kann auch der der Tyrosinkinasehemmer Ibrutinib gegeben werden. Bei den Patienten mit niedriger Performance – Status (no go) - kann immer noch Chloramucil, gegebenenfalls in Kombination mit Rituximab eingesetzt werden.

Bei Patienten mit Risikofaktoren (Del 17p/TP53) sollte primär Ibrutinib oder Idelalisib in Kombination mit Rituximab zum Einsatz kommen. Dabei ist es wichtig, auf mögliche Nebenwirkungen (Herz) und Infektionen zu achten, weshalb hier eine Pneumocystis-Prophylaxe und die Bestimmung des Zytomegalie-Status (CMV) gefordert wird.

Bei der Zweittherapie oder bei Hochrisiko-CLL (mit einer Prognose von 1-2 Jahren) können Ibrutinib, Bendamustin, Rituximab zum Einsatz kommen. Mit dem Kinasehemmer Idelalisib werden in Kombination mit dem neueren CD 20-Antikörper Ofatumumab Remissionen (Krankheitsrückbildung) in 70 – 80 % erreicht. Auch mit Venetoclax, einer Substanz, die ein gegen den automatischen Zelltod gerichtetes (anti-apoptotisch wirksames) Protein blockiert, werden 75 % Remissionen erzielt.

Wichtig ist, eine Progression der CLL in ein sog. Richter-Syndrom zu erkennen, das einen höheren Malignitätsgrad aufweist. Hier ist eine Histologiegewinnung und Therapieintensivierung notwendig. Bei Hochrisikopatienten, v. a. im jüngeren Lebensalter und mit guter Konstitution, kommt auch die allogene Stammzelltherapie in Frage. Eine körpereigene (autologe) Stammzelltherapie hat keine Verbesserungen gebracht. Bei diesen Therapieformen ist neben der Spenderauswahl auch die Durchführung intensiver prophylaktischer und therapeutischer, unterstützender Therapiemaßnamen notwendig. Besonders Infekte mit Bakterien und Viren sowie Pilzen stellen eine hohe Herausforderung auch in dafür ausgewiesen Zentren dar.

Neuere Therapieformen werden sowohl im Antikörperbereich (Ofatumumab, Obinutuzumab) als auch bei den kleinen Molekülen entwickelt, so dass die Therapieplanung auch bei der einfach erscheinenden CLL mit Spezialisten abgesprochen werden sollte.


Autor/Autoren: Wissenschaftliche Beratung & Ausarbeitung: Prof. Dr. Christoph Clemm, München

Literatur:
Leitlinie CLL: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/chronische-lymphatische-leukaemie-cll/@@view/html/index.html ; Rationelle Diagnostik und Therapie in der Inneren Medizin in 2 Ordnern; Hrsg.: J. Meyer et al. ; Elsevier, 11/2018

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