SLE: Verhütung, Fruchtbarkeit, Schwangerschaft und Stillen

Verhütung

Verhütung spielt bei SLE-Patientinnen eine wichtige Rolle, insbesondere dann, wenn eine Schwangerschaft auf Grund erhöhter Krankheitsaktivität oder der Einnahme bestimmter, für das Ungeborene schädlicher, Medikamente vermieden werden sollte. Die Wahl der Verhütung wird durch zahlreiche Faktoren beeinflusst -  hervorzuheben sind hierbei die Krankheitsaktivität und der Nachweis von Antiphospholipid-Antikörpern.
SLE-Patientinnen ohne oder nur mit milder, jedoch stabiler, Krankheitsaktivität sowie fehlendem Nachweis von Antiphospholipid-Antikörpern können sowohl kombinierte (Östrogen und Progesteron) als auch reine Progesteron-Präparate (z. B. Mini-Pille) zur Verhütung nutzen. Bei erhöhter Krankheitsaktivität oder dem Nachweis von Antiphospholipid-Antikörpern sind hingegen rein progesteronhaltige Verhütungsmittel (z. B. Mini-Pille) oder die Verwendung eines Präservativs (Kondom) klar vorzuziehen. Fehlende gynäkologische Kontraindikationen vorausgesetzt, stellt die Spirale (Intrauterinpessar = IUP), hier vor allem die Kupferspirale, für SLE-Patientinnen unabhängig von Krankheitsaktivität und Antiphospholipid-Antikörpern eine gute Alternative dar.

Fruchtbarkeit

Je höher und länger die Krankheitsaktivität des SLE ausfällt, desto stärker ist die Fruchtbarkeit sowohl bei weiblichen als auch bei männlichen SLE-Patienten beeinträchtigt. Ebenso haben einige Präparate, die bei lebensbedrohlichem Verlauf des SLE in der Therapie eingesetzt werden müssen, einen negativen Einfluss auf die Fruchtbarkeit. Hier ist v. a. das nur noch relativ selten notwendige Medikament Cyclophosphamid zu nennen. In diesen Fällen sollte wenn möglich eine spezielle reproduktionsmedizinische, gynäkologische oder urologische Beratung erfolgen.

Schwangerschaft und Stillen

Eine Schwangerschaft bei SLE-Patientinnen gilt aufgrund des damit verbundenen, erhöhten Risikos für Komplikationen grundsätzlich als Risikoschwangerschaft. Diese ist im Vergleich zu gesunden Frauen mit einem höheren Risiko für Mutter und Kind im Hinblick auf Lupus-Schübe, Früh- oder Fehlgeburten oder Neugeborenen-Lupus verbunden. Im Gegensatz zu früher wird SLE-Patientinnen jedoch heute in den allermeisten Fällen nicht mehr von einer Schwangerschaft abgeraten. Ebenso ist in vielen Fällen eine Spontangeburt möglich – dies entscheidet jedoch letztlich der behandelnde Gynäkologe zusammen mit der Patientin. Zu empfehlen ist die Anbindung an ein Krankenhaus der Maximalversorgung, welches neben einer gynäkologischen auch über eine intensivmedizinische und pädiatrische Abteilung verfügt. Die enge Abstimmung mit dem betreuenden Rheumatologen sollte bereits im Vorfeld erfolgen. Für eine erfolgreiche Schwangerschaft ist neben einer über mindestens sechs Monate gut kontrollierten Erkrankung insbesondere eine frühzeitige Planung und enge Zusammenarbeit zwischen den behandelnden Ärzten (v. a. Hausarzt, Rheumatologe und Gynäkologe) von großer Bedeutung.

Ein weiteres Risiko für Mutter und Kind besteht bei Vorliegen eines Antiphospholipid-Syndroms (Embolien, Thrombosen, Früh- oder Fehlgeburten). Schwangere SLE-Patientinnen mit nachgewiesenen Antiphospholipid-Antikörpern und fehlenden klinischen Symptomen - dem sogenannten Asymptomatischen Antiphospholipid-Syndrom - werden vorsorglich mit niedrigdosierter Acetylsalicylsäure (100 mg täglich) in Kombination mit einem weiteren Blutverdünner (niedermolekulares Heparin = NMH) über die gesamte Schwangerschaft hinweg behandelt. Die prophylaktische NMH-Gabe wird nach der Schwangerschaft noch für weitere, circa sechs Wochen beibehalten, die niedrigdosierte Acetylsalicylsäure-Therapie hingegen wird unverändert fortgeführt. Bei zusätzlichem Vorliegen einer Embolie, Thrombose oder erlittenen Früh- bzw. Fehlgeburt -dem sogenannten Symptomatischen Antiphospholipid-Syndrom - muss das Blut dauerhaft intensiver verdünnt werden. Hierbei wird das Phenprocoumon für die Zeit der Schwangerschaft durch eine Kombination aus niedrigdosierter Acetylsalicylsäure (100 mg täglich) und NMH in höherer, sogenannter therapeutischer Dosierung ersetzt. Nach der Schwangerschaft wird die Therapie wieder auf Phenprocoumon umgestellt.

Ein zusätzliches Risiko für Neugeborene im Sinne eines Neugeborenen-Lupus besteht beim Nachweis von Antikörpern gegen SSA / Ro (Anti-SSA / Anti-Ro) oder SSB / La (Anti-SSB / Anti-La) bei schwangeren SLE-Patientinnen. Dabei besteht hauptsächlich die Gefahr einer bestimmten Herzrhythmusstörung, dem meist vorübergehenden, passageren Atrioventrikulären Block (AV-Block). Eine Herzkurve (Elektrokardiogramm = EKG) und ein Herzultraschall des Ungeborenen durch den behandelnden Gynäkologen kann hierüber zwischen der 20. und 24. Schwangerschaftswoche Auskunft geben.

Generell gilt für alle SLE-Patientinnen mit Schwangerschaftswunsch, die behandelnden Ärzte frühzeitig zu informieren. Hierdurch können die notwendigen (Vor-)Abklärungen frühzeitig eingeleitet und gegebenenfalls auch die Therapie angepasst werden, um mögliche Komplikationen für Mutter und ungeborenes Kind zu vermeiden.

Wichtig: Viele für die Behandlung des SLE eingesetzten Präparate können nicht oder nur unter gewissen Voraussetzungen während der Schwangerschaft und des Stillens eingesetzt werden! Auch dies muss mit dem behandelnden Rheumatologen besprochen werden.

Autor/Autoren: Ausarbeitung: Dr. Martin Welcker und Dr. Florian Popp, Planegg

Literatur:
Rationelle Diagnostik und Therapie in der Inneren Medizin in 2 Ordnern Meyer, J. et al. (Hrsg.); Elsevier 5/2017

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