Herzinfarkt: Untersuchungen & Diagnose

Aufgrund der vielfältigen und oft nicht eindeutig zuzuordnenden Beschwerden ist es manchmal schwierig, einen Herzinfarkt sofort zu erkennen. Es können sich andere schwerwiegende Erkrankungen dahinter verstecken, die ähnliche Symptome aufweisen und auch als absolute Notfälle gelten. In der Akutsituation müssen daher verschiedene Differentialdiagnosen berücksichtigt werden. Dazu zählen beispielsweise eine Herzbeutelentzündung (Perikarditis), ein Einriss der großen Körperschlagader (Aortendissektion), eine Lungenembolie, ein Pneumothorax, eine Lungenentzündung, eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung oder eine Gallenkolik.

Die Diagnose oder zumindest die Verdachtsdiagnose eines akuten Myokardinfarktes kann in der Regel innerhalb weniger Minuten aufgrund der Symptomatik, der Kurzanamnese zu eventuellen früheren Herzerkrankungen und mit dem EKG-Befund gestellt werden.

Elektrokardiografie (EKG)

Die Elektrokardiografie, d.h. die Messung der Herzstromkurve, ist das wichtigste Untersuchungsverfahren bei einem Infarkt-Verdacht. Das Elektrokardiogramm (EKG), kann über die Lokalisation des Infarktes an der Vorder- oder Hinterwand des Herzens und eventuell gefährliche Herzrhythmusstörungen Auskunft geben. Hilfreich sind alte EKG-Befunde, die der Arzt zum Vergleich heranziehen kann.
Das EKG ist für die Diagnose des akuten Herzinfarkts besonders aussagekräftig, wenn ein so genannter transmuraler Infarkt (Infarkt, der den Herzmuskel von der äußeren bis zur inneren Schicht erfasst) vorliegt. Dies ist immer dann der Fall, wenn ein bestimmter Abschnitt der EKG-Kurve, die so genannte ST-Strecke, bogenförmig angehoben ist. Dieser Infarkt wird als ST-Hebungsinfarkt (STEMI-Infarkt) bezeichnet. Schwieriger ist die Infarktdiagnose, wenn trotz typischer Infarktschmerzen die ST-Strecke nicht angehoben ist. Das EKG kann bei diesen Patienten anhaltende oder rasch wechselnde ST-Streckensenkungen, T-Wellen-Abnormalitäten, aber auch unauffällige beziehungsweise unspezifische EKG-Befunde zeigen. Bei einem solchen Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) kann der Arzt nur dann die Diagnose „Herzinfarkt" stellen, wenn spezielle „Herzenzyme" (s.a. Laboruntersuchungen) bei der Blutuntersuchung positiv sind.

Die Unterscheidung zwischen beiden Infarkttypen hat besondere Bedeutung für die Wahl der Soforttherapie. Während der Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung einen kompletten Verschluss einer Koronararterie anzeigt und das therapeutische Ziel die schnelle, vollständige und anhaltende Wiederherstellung des Blutflusses (sog. Reperfusion mittels Aufweitung einer Engstelle in den Herzkranzgefäßen mit dem Ballonkatheter oder durch Fibrinolyse) ist, stellt beim Nicht ST-Hebungsinfarkt die Verringerung der Durchblutungsstörung (Ischämie) und die Verhinderung eines Fortschreitens zum ST-Hebungsinfarkt oder plötzlichen Herztod das wichtigste Ziel dar.

Bestätigt sich der Infarkt-Verdacht ist in der Akutphase eine kontinuierliche EKG-Überwachung am Monitor notwendig, um mögliche Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen frühzeitig zu erkennen und behandeln zu können.

Körperliche Untersuchung

Typischerweise wirkt ein Herzinfarkt-Patient blass, ängstlich, klagt über Übelkeit und neigt zu kalten Schweißausbrüchen. Blutdruck und Pulsfrequenz sind erhöht. Kollaps, Bewusstlosigkeit und Herz-Kreislauf-Stillstand können bei Betroffenen mit schwer wiegenden Herzrhythmusstörungen wie Kammerflimmern auftreten. Bezeichnend für die Diagnose „Herzinfarkt" ist auch, dass die Schmerzen durch Ruhe bzw. das gefäßerweiternde Medikament Nitroglycerin (Spray) nicht oder kaum beeinflussbar sind.
Die körperliche Untersuchung kann auch unauffällig sein und sollte deshalb rasch durchgeführt werden.Anzeichen für eine Herzschwäche  oder eine hämodynamische Instabilität erfordern unverzügliche Diagnostik und Therapie. Ein wichtiges Ziel der körperlichen Untersuchung ist der Ausschluss von nicht-kardialen Ursachen der Brustschmerzen wie einer akuten Lungenerkrankung (Pneumothorax, Lungenentzündung) und von nicht durchblutungsbedingten (ischämischen) Herzerkrankungen (Herzbeutelentzündung, Lungenembolie, Aufspaltung der Wandschichten der Aorta mit Wühlblutung in der Mittelschicht).

Laboruntersuchungen

Im Blut sind bei akutem Herzinfarkt bestimmte Substanzen erhöht. Sie unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Empfindlichkeit und Aussagekraft (Spezifität) für einen Infarkt, ferner hinsichtlich des zeitlichen Verlaufs von Anstieg, höchstem Wert und Abfall der Konzentration. Daraus lassen sich Rückschlüsse auf den Zeitpunkt des Infarktbeginns und die Größe des Infarktgebietes ziehen.

Spezifische Parameter:

Troponin I und T:

Die Biomarker Troponin I und T sind heute die wichtigsten und entscheidenden Parameter, um einen ST- Hebungsinfarkt oder Nicht-ST-Hebungsinfarkt zu diagnostizieren und von einer instabilen Angina pectoris (Troponin negativ) oder andersartigen Herzerkrankung zu unterscheiden. Die Blutabnahme zur Bestimmung des Troponin sollte unverzüglich erfolgen. Das Ergebnis sollte innerhalb 60 Minuten verfügbar sein (hoch sensitives Troponin); der Troponin- Nachweis sollte 6-9 Stunden nach der ersten Abnahme wiederholt werden, falls der erste Wert normal oder nicht aussagekräftig war. Eine erneute Bestimmung nach 12-24 Stunden ist zu empfehlen, falls klinisch weiterhin ein akutes Koronarsyndrom vermutet wird. Eine einzelne Troponin-Bestimmung bei Aufnahme ist nicht ausreichend.

Gesamt-CK (Creatinin-Kinase) und CK-MB-Anteil:

Diese Enzyme steigen im Blut bei Schädigungen der Herz- und Skelettmuskulatur an. Die Höhe des CK-Anstieges und die Infarktgröße hängen miteinander zusammen. Beträgt der CK-MB-Anteil zwischen 6 und 20% der Gesamt-CK spricht dies für eine Schädigung des Herzmuskels. Die Bestimmung von CK-MB zur Infarkt-Diagnose hat durch die Einführung der Troponintests an Bedeutung verloren und wird nicht mehr empfohlen.

Echokardiografie

Die Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiografie) ist ein aussagekräftiges, nicht-invasives und für den Patienten schonendes Verfahren, welches schnell durchführbar ist. Die Echokardiografie liefert vor allem in der Akutphase und in der Folgezeit wichtige Informationen über die Größe und Funktion der vom Infarkt betroffenen Herzkammer sowie über die Herzklappenfunktion. Sie wird insbesondere beim Nicht-ST-Hebungsinfarkt zum Nachweis und Ausschluss von Differenzialdiagnosen empfohlen.

Koronarangiografie/Katheteruntersuchung

Dieses invasive Verfahren ist eine äußerst wichtige Methode in der Herzinfarkt-Diagnostik und -Therapie. Dabei wird in der Regel ein großes arterielles Gefäß in der Leistengegend oder oberhalb des Handgelenks (Arteria radialis) punktiert und über diesen Zugang ein Katheter bis zu den Herzkranzgefäßen geschoben. Durch den Katheter wird jodhaltiges Kontrastmittel in die Koronargefäße gespritzt. Dadurch werden die Gefäße, Engstellen und Gefäßverschlüsse auf dem Röntgen-Bildschirm sichtbar gemacht.
Die Koronarangiografie soll so schnell wie möglich, d.h. möglichst innerhalb von 90 Minuten nach Infarkteintritt durchgeführt werden, um durch Wiedereröffnung des verschlossenen Infarktgefäßes Herzmuskelgewebe vor dem Absterben zu retten.

CT- Koronarangiographie

Eine CT-Koronarangiographie kann beim Nicht- ST-Hebungsinfarkt zum Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms als Alternative zur invasiven Koronarangiographie erwogen werden, wenn eine niedrige bis mittlere Wahrscheinlichkeit für koronare Herzerkrankung vorliegt und falls Troponin und EKG  normal oder nicht aussagekräftig waren. Im akuten Infarktstadium, insbesondere beim ST-Hebungsinfarkt, hat jedoch die invasive Kathetertechnik wegen der damit verbundenen Therapiemöglichkeiten (Aufdehnung eines Gefäßes mittels Ballonkatheter, sog. Ballondilatation, und Stentimplantation) den Vorrang.

Experte: Wissensch. Beratung und Ausarbeitung: Prof. Dr. med. Wolfram Delius, München

Literatur:
Rationelle Diagnostik und Therapie in der Inneren Medizin in 2 Ordnern Meyer, J. et al. (Hrsg.)
Elsevier 5/2017

Letzte Aktualisierung: 18.08.2017

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