Behandlung von Typ-1-Diabetes

Zu Beginn der Behandlung eines Typ-1-Diabetes steckt der Internist gemeinsam mit dem Patienten Therapieziele ab. Therapieziele sind:

  • HbA1c- und Blutzuckerwerte im Normbereich
  • Langzeitkontrolle der Blutwerte
  • Normales Körpergewicht
  • Vermeidung von Unterzuckerung
  • Diabetesgerechte Ernährung und körperliche Aktivität
  • Vorbeugung und Behandlung von Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck oder Fettstoffwechselstörungen
  • Vorbeugung und Behandlung von Folgeerkrankungen

Insulintherapie

Bei der Behandlung des Typ-1-Diabetes muss von Anfang an das fehlende Insulin ersetzt und lebenslang von außen zugeführt werden. Ziel der Insulintherapie ist es, den Zeitpunkt und die Menge des zugeführten Insulins möglichst genau dem Bedarf des Patienten anzupassen. Der Insulinbedarf eines Patienten hängt normalerweise davon ab, wie viel er isst und wie körperlich aktiv er ist. In besonderen Lebenssituationen (Krankheit, Stress u. a.) kann er sich jedoch verändern.
Häufigste Nebenwirkung einer Behandlung mit Insulin ist eine Unterzuckerung. Vereinzelt können Insulinödeme auftreten. Insulinallergien oder die Bildung von Abwehrstoffen (Antikörpern) durch das Immunsystem sind dagegen selten.
Insulin wird üblicherweise in das Unterhautfettgewebe gespritzt. Die richtige Spritztechnik lernen Patienten im Rahmen einer Diabetesschulung während der anfänglichen Einstellungsphase. Heute stehen verschiedene Injektionshilfen zur Verfügung, die als Pens bezeichnet werden. Sie sehen aus wie ein Füllfederhalter und enthalten den Insulinvorrat in einer Patrone, meist als Fertigpen bzw. Einmalpen.
Für die Insulintherapie werden heute Humaninsulin oder sogenannte Insulinanaloga verwendet. Insulin gibt es in verschiedenen Zubereitungsformen mit unterschiedlich langer Wirkungsdauer:

  • Normalinsulin: Entspricht dem unveränderten körpereigenen Insulin. Die Wirkdauer beträgt rund fünf Stunden, der empfohlene Abstand zwischen Injektion und Beginn der Mahlzeit 10-30 Minuten.
  • Insulin-Analoga: Gentechnisch veränderte Humaninsuline. Sie wirken sehr schnell, die Wirkdauer beträgt rund drei  Stunden. Der empfohlene Abstand zwischen Injektion und Beginn der Mahlzeit beträgt 0-15 Minuten.
  • Lang wirksame Insulinanaloga mit einer Wirkdauer von ungefähr 24 Stunden (z. B. Insulin glargin: rund 24 Stunden, Insulin detemir: 16-24 Stunden, Insulin degludec: mehr als 24 Stunden )
  • Insuline für Insulinpumpen
  • Verzögerungsinsuline: Durch Zusätze (z. B. Protamin) wird die Wirkdauer des Insulins verlängert (z. B. NPH-Insulin) auf ca. 10-12 Stunden
  • Mischinsuline: Mischungen aus Normal- und Verzögerungsinsulin wirken gleichzeitig schnell und lang anhaltend

Diabetes-Patienten können ihr Insulin auf der Basis verschiedener Therapieformen einnehmen, die sich in Zeitpunkt, Menge und Insulintyp unterscheiden. Typ-1-Diabetiker sollten Insulin im Rahmen einer so genannten intensivierten Insulintherapie spritzen. Mit dieser Therapie lassen sich die Blutzuckerwerte am besten einstellen. Von großer Bedeutung ist die Insulinpumpentherapie. Ältere Patienten kommen dagegen häufig mit einer konventionellen Insulintherapie besser zurecht.

Intensivierte Insulintherapie (Basis-Bolus-Therapie)

Ziel der intensivierten Insulintherapie ist es, den natürlichen Verlauf des Insulinspiegels während des Tages und in der Nacht möglichst genau nachzuahmen. Dazu werden zwei unterschiedliche Insuline eingesetzt: ein Verzögerungsinsulin und ein schnell wirksames Normalinsulin oder Insulinanalogon.
Das Verzögerungsinsulin bildet die Basis und deckt den Nüchternbedarf ab. NPH-Insulin wird morgens und abends gespritzt, die lang wirksamen Insulinanaloga wie glargin oder degludec in der Regel nur abends. Mit Hilfe des schnell wirksamen Normalinsulins oder des Insulinanalogons kann der Patient den zusätzlichen Insulinbedarf zu den Mahlzeiten abdecken.

Die Dosis des zusätzlich benötigten Normalinsulins (Bolus) richtet sich nach dem zuvor gemessenen Blutzuckerwert, dem Kohlenhydratgehalt der Mahlzeit und der geplanten Aktivität. Der Spritz-Ess-Abstand richtet sich nach dem gemessenen Blutzuckerwert.

Die intensivierte Insulintherapie erlaubt eine bessere Einstellung des Blutzuckers als die konventionelle Insulintherapie, insbesondere wenn sie als Insulinpumpentherapie durchgeführt wird. Außerdem hat sie den Vorteil, dass der Patient sie flexibel an seinen Tagesrhythmus anpassen kann. Gleichzeitig ist sie jedoch aufwändiger, weil die Patienten den Blutzucker häufiger messen und Insulin spritzen müssen. Sie erfordert eine intensive Schulung und Betreuung des Patienten durch spezialisierte Diabetologen oder diabeteserfahrene Internisten.

Insulinpumpentherapie

Eine Variante der intensivierten Insulintherapie ist die Behandlung mit einer Insulinpumpe. Häufig können Typ-1-Diabetiker ihren Blutzuckerwert mit einer Insulinpumpe besser im gewünschten Bereich halten als mit einer intensivierten Insulintherapie. Die Insulinpumpentherapie hat den Vorteil, dass die Insulinzufuhr dem unterschiedlichen tageszeitlichen Bedarf sehr fein angepasst werden kann. Auch die Mahlzeiten können flexibler eingenommen werden.

Eine Insulinpumpe ist ein kleines, batteriebetriebenes Gerät, das Insulin über einen Katheter unter die Haut abgibt. Der Basisbedarf für das schnell wirksame Insulinanalogon wird am Gerät einprogrammiert. Die mahlzeitenbezogene Menge (Boluswert) kann der Patient per Knopfdruck abrufen.

Die Pumpe muss Tag und Nacht getragen werden und sollte nur für maximal zwei Stunden pro Tag abgenommen werden, z. B. beim Sport. Sie wird deshalb von einigen Patienten zunächst als Fremdkörper empfunden. Meist gewöhnen sie sich jedoch im Laufe der Therapie daran. Die Pumpen können bei den meisten Sportarten weiter getragen werden, einige sind sogar wasserdicht und können auch während des Duschens oder Schwimmens anbehalten werden.

Insulinpumpen sind besonders für Diabetiker geeignet, die bereits eine intensivierte Insulintherapie durchführen und die eine noch besser Blutzuckereinstellung wünschen. Sie erleichtert vor allem das Leben von Menschen mit unregelmäßigem Tagesablauf (z. B. Menschen im Schichtdienst) oder mit starker Unterzuckerung am Morgen (Dawn-Phänomen). In letzterem Fall können die Patienten die Pumpe so programmieren, dass die Insulinzufuhr während des Schlafs gesteigert wird und sie so am Morgen mit einem normalen Nüchternblutzucker aufwachen.

Der Einsatz einer Insulinpumpe erfordert ein großes Maß an Mitarbeit und Selbstverantwortung des Patienten. Er sollte deshalb schon Erfahrung im Umgang mit Insulin und einer intensivierten Insulintherapie besitzen.

Die Behandlung ist genauso sicher wie eine Therapie mit Spritzen. Allerdings kann der Blutzuckerwert sehr rasch ansteigen, wenn die Nadel oder der Pumpenkatheter herausrutscht und die Insulinzufuhr ausbleibt, denn der Pumpenpatient besitzt im Gegensatz zum Spritzenpatient nur einen sehr geringen Insulinvorrat unter der Haut.

Transplantation der Bauchspeicheldrüse oder Inselzellen

Die Verpflanzung der Bauchspeicheldrüse ist ein Eingriff, der bislang vor allem bei jüngeren Diabetikern mit einer fortgeschrittenen Nierenschwäche vorgenommen wird. Bei diesen Patienten werden die Niere und die Bauchspeicheldrüse gemeinsam ersetzt. In Deutschland werden derzeit jährlich 50 Transplantationen dieser Art durchgeführt.

Die Erfolgsaussichten sind ungefähr so hoch wie bei einer Nierentransplantation. Die erfolgreich behandelten Diabetiker können nach dem Eingriff ein weitgehend normales Leben ohne Insulinspritzen führen. Allerdings müssen sie zeitlebens Medikamente einnehmen, die das Immunsystem dämpfen, um zu verhindern, dass der Körper das neue Organ abstößt.

Die Übertragung der insulinproduzierenden Anteile der Bauchspeicheldrüse, der Langerhansschen Inseln, wird dagegen nicht in großem Stil eingesetzt. Ein Problem ist die Abstoßung des verpflanzten Gewebes sowie die geringere Langzeiteffektivität.

Einstellung der Blutzuckerwerte

Ein wichtiges Behandlungsziel ist die Normalisierung des Blutzuckerwerts, denn dieser wirkt sich sowohl auf die Lebensqualität des Diabetikers als auch auf seine Lebenserwartung aus. Ein gut eingestellter Blutzuckerwert hilft, Folgeerkrankungen abzumildern, hinauszuzögern oder gar nicht erst entstehen zu lassen.

Neben der regelmäßigen Blutzuckerkontrolle beim Internisten spielt die Selbstkontrolle des Blutzuckerwerts eine herausragende Rolle. Patienten stehen dafür kleine Blutzuckermessgeräte zur Verfügung, mit denen sie das zur Messung benötigte Blut mit Stechhilfen aus der Fingerkuppe entnehmen. Typ-1-Diabetiker messen ihre Blutzuckerwerte vor jeder Insulinspritze, also 4- bis 5-mal pro Tag.
Zur Überwachung der korrekten Langzeiteinstellung der Blutzuckerwerte werden verschiedene Blutbestandteile untersucht. Hierzu zählt z. B. das gezuckerte (glykosylierte) Hämoglobin A1C (HbA1C).

Folgende Blutwerte sollten eingehalten werden:

  • Hämoglobin A1c (HbA1c-Wert): unter 7,0%
  • Blutzucker vor dem Essen: unter 120 mg%
  • Blutzucker nach dem Essen: unter 160 mg%
  • LDL-Cholesterin: unter 100 mg%
  • HDL-Cholesterin: über 40 mg%
  • Neutralfette im Serum: unter 150 mg%
  • Kein Albumin im Urin

Voraussetzung dafür, dass diese Werte erreicht werden können, ist ein normales Körpergewicht. Außerdem sollte der Blutdruck zumindest unter 140/85 mmHg liegen. Leidet der Patient zusätzlich noch unter einer Nierenerkrankung, sollte ein Blutdruck von 130/80 mmHg erreicht werden.

Nichtmedikamentöse Behandlung

Typ-1-Diabetes-Patienten müssen den richtigen Umgang mit ihrer Erkrankung lernen. Deshalb ist eine „Diabetikerschulung" schon im frühen Stadium sinnvoll. Hier erhalten die Patienten u. a. Informationen über:

  • Therapieziele und die Entwicklung einer auf sie persönlich zugeschnittenen Behandlungsstrategie
    Insulinarten und ihr Anwendung
  • Erkennung und Behandlung von Komplikationen einer Insulintherapie (insbesondere Unterzuckerung)
  • Selbstkontrolle und Führen eines Diabetestagebuchs
  • Diabetesgerechte Ernährung und die Auswirkungen körperlicher Aktivität
  • Vermeidung und Behandlung von Folgeschäden
  • Auswirkungen der Therapie auf Lebensführung und Sozialkontakte sowie der Umgang damit

Parallel zur Insulinbehandlung ist eine vielseitige und ausgewogene Ernährung ein wesentlicher Bestandteil einer Diabetesbehandlung. Sie sollte fettarm, kohlenhydrat- und ballaststoffreich und wie folgt zusammengesetzt sein:

  • Ca. 50% Kohlenhydrate:
    • Lebensmittel, die reich an löslichen Ballaststoffen sind oder niedrige Blutzuckerwirksamkeit haben, sind zu empfehlen. Dazu gehören alle Vollkornprodukte, Kartoffeln, ungeschälter Reis, Müsli und Obst.
    • Haushaltszucker (Saccharose) und Honig und damit gesüßte Getränke sollten Sie vermeiden, da sie rasch den Blutzucker erhöhen. Ist der Zucker jedoch mit Fett, Eiweiß oder mit Ballaststoffen kombiniert, wie z. B. in Schokolade, Eis oder Vollkornprodukten, geht er langsamer ins Blut über und ist in kleinen Mengen vertretbar. Diabetikerprodukte dieser Art bringen keinen wesentlichen Vorteil.
    • Malzzucker im Bier erhöht zwar schnell den Blutzuckerspiegel, da Alkohol gleichzeitig zuckersenkend wirkt, gleicht sich dieser Effekt bei einer Flasche Bier pro Tag wieder aus. Alkoholfreies Bier sollten Sie jedoch aus diesem Grund meiden.
  • 30-35% Fett:
    • Maximal ein Drittel gesättigte Fettsäuren (v. a. tierische Fette, wie Butter, Speck, Sahne, Wurst, Fleisch, Milchprodukte).
    • Etwa ein Drittel einfach ungesättigte Fettsäuren (v. a. pflanzliche Fette, wie z. B. Raps-, Oliven oder Erdnussöl).
    • Etwa ein Drittel mehrfach ungesättigte Fettsäuren (v. a. pflanzliche Fette, wie grünes Blattgemüse, Getreidekeimölen, Soja- oder Rapsöl, Fisch).
    • Maximal 300 Milligramm Cholesterin pro Tag.
  • 15-20% Eiweiß:
    • Sie sollten 0,8-1,0 Gramm Eiweiß pro Kilogramm Körpergewicht täglich zu sich nehmen (weniger als 0,6 Gramm führen jedoch zu Mangelerscheinungen). Viel tierisches Eiweiß enthalten Fisch und Fleisch (100 Gramm enthalten 20-25 Gramm Eiweiß), Eier (100 Gramm: 10 Gramm) und Milchprodukte (100 Gramm Quark oder Käse: 10 Gramm, ein Viertel Liter Milch oder Joghurt: 7-8 Gramm)
    • Diabetiker mit einer Nierenschädigung sollten den Eiweißanteil möglichst gering halten.
  • Ballaststoffe:
    Die empfohlene Ballaststoffmenge beträgt 30 Gramm pro Tag (180 Gramm Vollkornbrot enthalten 14 Gramm Ballaststoffe, 200 Gramm Apfel: 4 Gramm,  200 Gramm Gemüse: 6 Gramm). Sie ernähren sich ballaststoffreich, wenn Sie fünf Portionen Gemüse oder Obst pro Tag, vier Portionen Hülsenfrüchte pro Woche zu sich nehmen. Vollkornprodukte, Nüsse, Leinsamen und Salate enthalten ebenfalls viele Ballaststoffe.
  • Zuckerersatzstoffe:
    • Gehen nicht in die Zuckerbilanz ein.
    • Zyklamat, Saccharin, Azesulfam und Aspartam sind erlaubt.
    • Fruktose und andere kalorienhaltige Austauschstoffe werden nicht empfohlen.
  • Alkohol:
    1-2 Gläser Wein pro Tag sind vertretbar.
    Sollte nur zusammen mit kohlenhydrathaltigen Nahrungsmitteln eingenommen werden.
  • Kochsalz:
    Patienten sollten maximal 6 Gramm Kochsalz pro Tag zu sich nehmen.

Außerdem sollten Patienten die Nahrungsmenge an ihre individuellen Bedürfnisse anpassen: Sie sollten jeweils so viel essen, dass Übergewichtige abnehmen, Normalgewichtige ihr Körpergewicht halten und Untergewichtige abnehmen. Mit Hilfe des Body Mass Index (BMI) können Patienten sicherstellen, dass ihr Gewicht im Normbereich liegt: Empfohlen wird ein BMI von 19-25.

Die Diabetesdiät hängt von der Art der Insulintherapie ab. Bei einer Behandlung mit Normalinsulin nehmen die Patienten sechs Mahlzeiten pro Tag zu sich (drei kleinere Haupt-, drei Zwischenmahlzeiten). Bei einer Therapie mit Insulinanaloga wird die Nahrungsaufnahme auf drei Mahlzeiten verteilt. So werden extreme Schwankungen des Blutzuckerprofils vermieden und gleichzeitig das Risiko für eine Unterzuckerung verringert.

Behandlung akuter Komplikationen bei Typ-1-Diabetes

Unterzuckerung (Hypoglykämie)

Ist der Patient ansprechbar und zeigt Anzeichen von leichter Unterzuckerung, wie z. B.
Heißhunger, Übelkeit, Erbrechen, Angst, Blässe, Zittern, Unruhe
Kopfschmerzen, Nervosität, weiche Knie, Verwirrtheit
muss er sofort Kohlenhydrate zu sich nehmen (2 Broteinheiten Traubenzucker, 8 Stück Würfelzucker oder 250 Milliliter Cola oder Fruchtsaft). Für eine schnelle Wirkung sind 20-25 Gramm Traubenzucker notwendig.

Diabetisches Koma 

Patienten im diabetischen Koma müssen sofort auf einer Intensivstation behandelt werden. Ersthelfer können lediglich den Notarzt rufen und den Patienten in stabiler Seitenlage lagern.
Bei der Behandlung eines diabetischen Komas ist es wichtig, dass der Blutzuckerwert langsam gesenkt wird, da sonst leicht ein Gehirnödem entstehen kann. Außerdem muss der Arzt dem Körper des Patienten Wasser und Salzlösung (v. a. Kalium) zuführen. Insulin wird bei einem diabetischen Koma in die Vene gespritzt, da es so besser dosiert und die Wirkung exakter gesteuert werden kann. Mit speziellen Medikamenten (Bikarbonat) kann der Arzt einer Übersäuerung des Bluts entgegenwirken.

Behandlung chronischer Komplikationen bei Typ-1-Diabetes

Um diabetesbedingte Folgeerkrankungen behandeln zu können, muss der Internist die Blutzuckerwerte normalisieren und darauf hinwirken, dass der Patient seinen Lebensstil ändert. So kann er erreichen, dass sich das Fortschreiten dieser Begleiterkrankungen verlangsamt oder letztere sich sogar bessern.
Darüber hinaus können die Krankheitszeichen der Folgeerkrankungen wie folgt behandelt werden:

  • Diabetische Neuropathie:
    •  Behandlung mit krampflösenden Medikamenten (Antikonvulsiva),
    • Physikalische Therapie (Elektro-, Mechano-, Lichttherapie)
  • Nervenbedingte Potenzprobleme (erektile Dysfunktion): Am wirksamsten ist eine Behandlung mit 5-Phosphodiesterase-Hemmern, allerdings in höherer Dosierung als bei Nichtdiabetikern
  • Herz-Kreislauf-Komplikationen: Medikamentöse Behandlung mittels ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker, Betablocker, harntreibende Substanzen (Diuretika) oder Kalziumantagonisten.

Experte: Wissenschaftliche Beratung und Ausarbeitung: Prof. Eberhard Standl, München

Literatur:
Rationelle Diagnostik und Therapie in der Inneren Medizin in 2 Ordnern; Meyer, J. et al (Hrsg.); Elsevier 5/2017

Letzte Aktualisierung: 18.08.2017

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