Speiseröhrenkrebs: Therapie

Endoskopische Mukosaresektion

Wird bei einer Spiegelung des Ösophagus ein noch sehr kleiner Tumor festgestellt, kann dieser endoskopisch entfernt werden durch Einsaugen des Tumors in eine dem Endoskop aufgesetzte Kappe und Abtragung mit elektrischer Schlinge. Die Abtragung der befallenen Schleimhaut nennt sich endoskopische Mukosaresektion (EMR). Der Pathologe untersucht dann das Material feingeweblich (histologisch) und stellt fest, wie tief der Tumor in die Schleimhaut eingewachsen ist (siehe auch „Tumor-Klassifikation“) und ob er vollständig abgetragen wurde. Wenn der Tumor nur in die obersten Anteile der unter der Schleimhaut liegenden Schicht (Submukosa) eingewachsen ist, kann manchmal auch noch eine endoskopische Abtragung vertretbar sein (endoskopische Submukosa-Dissektion, ESD). Bei auf die Mukosa begrenztem Tumor ist das Risiko, dass bereits lokoregionäre Lymphknoten befallen sind, gering, Diese Lymphknoten könnten nur operativ entfernt werden. Das Risiko des endoskopischen Eingriffs ist wesentlich geringer als das einer Operation.

Wird nur eine Auffälligkeit z.B. in einer Barrett-Schleimhaut gesehen und die feingewebliche Untersuchung zeigt eine niedriggradige Dysplasie (auch oft Neoplasie oder Neubildung genannt) kann endoskopisch mittels einer Sonde diese Schleimhaut zerstört werden (thermische Radiofrequenzablation). Hierdurch lässt sich das Risiko, dass aus dieser niedriggradigen Dysplasie ein bösartiger Tumor wird, deutlich reduzieren. Dazu ist eine Dauertherapie mit einem Protonenpumpenblocker (PPI) zur Hemmung der Magensäuresekretion erforderlich. Dies reduziert das Risiko, dass sich aus der Barrett-Schleimhaut erneut ein Tumor entwickelt.

Warum wird die Barrett-Schleimhaut mit dieser Methode nicht grundsätzlich zerstört, um einen Übergang in einen Tumor zu verhindern? Die Methode birgt das Risiko, dass sich eine entzündliche, narbige Verengung (Stenose) der Speiseröhre entwickelt. Diese kann zwar endoskopisch mittels Platzieren eines Führungsdrahts, der über die Engstelle geschoben wird (Bougierung), wieder aufgedehnt werden, hat aber das geringe Risiko, dass es zu einer tiefer greifenden Verletzung (Perforation) der Speiseröhrenwand kommt. Daher wird zur Zeit noch der weitere Verlauf der Barrett-Schleimhaut unter Dauertherapie mit PPI endoskopisch überwacht.

Operation

Liegen noch keine Fernmetastasen vor, wird der Großteil der Speiseröhre mit dem Ziel einer Heilung entfernt (subtotale Ösophagusresektion). Der Abstand der Abtragungsränder zum Tumor muss so groß sein, dass Tumorzellen, die bereits in die abführenden Lymphgefäße eingewandert sind, mit entfernt werden (Entfernung lokoregionärer Lympknoten). Der Magen wird von seinen Aufhängungen in der Bauchhöhle befreit und dann schlauchförmig umgewandelt, mit seinem oberen (proximalen) Anteil in den Brustraum gezogen und schließlich mit der Restspeiseröhre verbunden (anastomosiert). In Einzelfällen, z. B. nach Magenvoroperation, wird auch ein Stück Dickdarm zwischen Restspeiseröhre und Magen eingesetzt (Coloninterponat).

Es handelt sich um einen sogenannten Zwei-Höhlen-Eingriff, da sowohl die Bauch- als auch die Brusthöhle eröffnet werden müssen. Mittels Schlüsselloch-Technik kann das Ausmaß des Eingriffs (Operationstrauma) reduziert werden. So gelingt es mittels Bauchspiegelung (Laparoskopie) den Magen so zu mobilisieren, dass er in den Thoraxraum hochgezogen werden kann. Auch der Eingriff in der Brusthöhle kann je nach Ausdehnung des Tumors bereits minimal-invasiv vorgenommen werden. Bei einem lokal fortgeschrittenen Tumor müssen aber die Lymphabflussregionen mit entfernt werden, so dass der Eingriff in der Brusthöhle in der Regel offen (also nicht: thorakoskopisch minimal-invasiv) erfolgt. Wenn der Tumor bereits lokal fortgeschritten ist, aber noch keine Fernmetastasen vorliegen, kann versucht werden mittels Bestrahlung und Chemotherapie Operabilität zu erreichen.

Die Therapie des Ösophagus-Karzinoms bleibt komplex und ist multimodal Die bevorzugte Methodik und Entwicklung neuer, operativer Techniken befinden sich im Fluss. Deshalb sollten operative und endoskopische Eingriffe nur an Zentren mit großer Erfahrung (high volume centers) durchgeführt werden.

Palliative Therapie

Oft ist zum Zeitpunkt der Diagnosestellung der Tumor bereits aufgrund von Metastasen inoperabel. Dann können palliativmedizinische Therapieverfahren zur Linderung von Beschwerden und/oder Schmerzen angewendet werden.

Schluckstörung – Beseitigung von Stenosen

Führendes Symptom ist aufgrund einer Verengung (Stenosierung) der Speiseröhre infolge des Tumorwachstums eine Schluckstörung (Dysphagie). Um die Nahrungsaufnahme wieder zu ermöglichen, muss die Stenose beseitigt bzw. deutlich reduziert werden. Dies ist mittels Bestrahlung entweder von außen aber auch von innen möglich. Bei dieser Methode erfolgt die Bestrahlung über eine Art Sonde, die in die Tumorstenose eingelegt wird (afterloading). Auch mittels Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie (Radio-Chemotherapie) lässt sich die Verengung bessern.
Verfahren der Wahl ist aber aufgrund der wesentlich schnelleren Beseitigung der Stenose das endoskopische Legen eines Stents. Es werden in der Regel sogenannte SEMS (self expanding metal stents) gelegt. Der maschendrahtartige Stent wird zusammengefaltet in die Verengung gelegt und kann sich dann entfalten. So erweitert er über Scherkräfte die Einengung. Damit der Tumor nicht durch das Maschendrahtgeflecht wieder durchwächst, hat er eine Ummantelung (sogenannter gecoverter Stent).

Bei fortgeschrittenem Tumor ist auch ein Einwachsen in die benachbarten Atemwege möglich. Ein SEMS könnte bei seiner Entfaltung die Verengung in den Bronchien verstärken, so dass es zu einer lebensbedrohlichen Einschränkung der Atmung kommen könnte. In diesen Fällen wird durch den Pneumologen erst ein Stent in den von der Stenosierung bedrohten Bronchien gelegt und dann erst durch den Gastroenterologen der Stent in die Speiseröhre.

Chemotherapie

Patienten mit einem metastasierten oder lokal fortgeschrittenen, nicht kurativ behandelbaren Karzinom des Ösophagus soll eine systemische Chemotherapie angeboten werden. Therapieziel ist die Verlängerung der Überlebenszeit und der Erhalt der Lebensqualität.

Wir unterscheiden vier Formen der Chemotherapie:

  1. Bei einer kurativen Chemotherapie wird die Erkrankung geheilt. Der weitere Verlauf zeigt, ob es wirklich zu einer Heilung gekommen ist. Eine Heilung des Ösophagus-Karzinom mittels Chemotherapie allein ist allerdings nicht möglich.
  2. Bei einer adjuvanten Chemotherapie wurde ein Tumor operativ entfernt, es besteht aber eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass Tumorzellen bereits gestreut sind. Diese Mikrometastasen lassen sich aber noch nicht mit den üblichen bildgebenden Verfahren, wie CT, nachweisen. Die Chemotherapie hat daher zum Ziel, diese Mikrometastasen zu zerstören. Auch hier gibt es beim Ösophagus-Karzinom keine Studienergebnisse, die nach Operation eine adjuvante Chemotherapie rechtfertigen.
  3. Bei einer neoadjuvanten Therapie erfolgt entweder eine Bestrahlung oder eine Chemotherapie oder eine Kombination beider Verfahren, um den Tumor operabel zu machen. Eine neoadjuvante Radio-Chemotherapie kommt beim Ösophagus-Karzinom durchaus zum Einsatz. Heilung ist in einem gewissen Prozentsatz noch möglich.
  4. In vielen Fällen kommt aber nur noch eine palliative Chemotherapie (siehe auch unten) zum Einsatz. Die Erkrankung kann nicht mehr geheilt werden.

Medikamente bei einer Chemotherapie

Die bei einer Chemotherapie eingesetzten Medikamente hemmen die Vermehrung der Tumorzellen und führen so zu einer Verkleinerung des Tumors. Die gebräuchlichsten unter diesen so genannten Zytostatika sind Cisplatin, 5-Fluoracil und Folinsäure.

In der Regel werden Chemotherapeutika gleichzeitig eingesetzt, um aufgrund ihrer unterschiedlichen Angriffspunkte die Wirkung auf den Tumor zu verstärken. Das Ösophaguskarzinom lässt sich allein durch Chemotherapie nicht heilen. Die Medikamente werden über bestimmte Zeiträume (Zyklen) hinweg eingenommen, zwischen denen Pausen (Intervalle) liegen. Die Einnahme muss laufend von einem Arzt kontrolliert werden, der Wirkung und Nebenwirkungen überwacht. Die Wirkstoffe einer Chemotherapie hemmen vor allem Zellen, die sich besonders schnell teilen. Da die Medikamente durch den Blutkreislauf im gesamten Körper verteilt werden, werden auch gesunde, körpereigene Zellen, z. B. Schleimhaut- oder Haarwurzelzellen, geschädigt. Dies kann zu mehr oder weniger starken Nebenwirkungen wie Blutarmut, Blutungen, Infektionen, Übelkeit, Appetitlosigkeit und Haarverlust führen. Moderne Medikamente sind jedoch deutlich besser verträglich.

Die Chemotherapeutika werden, bis auf Capecitabin, welches als Tablette eingenommen wird, intravenös verabreicht. Der Chirurg legt einen Port in die Vene unter dem Schlüsselbein. Dann können die Medikamente über eine Nadel, die durch die Haut in den Port gelegt wird, gegeben werden. Dies ist für den Patienten weniger belastend als die wiederholte Punktion einer Vene des Arms. Auch könnten die kleineren Armvenen von den Medikamenten eher geschädigt werden.

Leider liegen noch keine Studien vor, die bezüglich Chemotherapie das Plattenepithel-Karzinom vom Adeno-Karzinom differenzieren.

Palliative Chemotherapie

Vor Einleitung einer systemischen palliativen Chemotherapie soll der HER2-Status als prädiktiver Faktor für eine Therapie mit Trastuzumab bestimmt werden. HER2 ist ein Rezeptor auf der Tumorzelle, über den der Wachstumsfaktor EGF (epidermal growth factor) das Tumorwachstum stimuliert. Mit dem monoklonalen Antikörper Trastuzumab, der den Rezeptor blockiert, kann so das Tumorzellwachstum verzögert werden, wenn die Zellen diesen Rezeptor aufweisen.

Bei negativem HER2-Status soll hierbei eine Platin (Oxaliplatin oder Cisplatin) und Fluoropyrimidin-haltige Zwei- oder Dreifachkombination eingesetzt werden (siehe auch Leitlinie im Literaturverzeichnis).

Aufgrund eines nachgewiesenen Überlebensvorteils besteht bei HER2-überexprimierenden Tumoren eine Indikation für den Einsatz von Trastuzumab in Kombination mit Cisplatin und Fluoropyrimidinen (5-FU oder Capecitabin).

Folgende Chemotherapeutika kommen daher zum Einsatz:

  • Capecitabin
    Wirkt vergleichbar mit 5-FU
    Einnahme als Tablette, nicht wie 5-FU intravenös
  • Cisplatin
    Schwermetall; das zu einer chemischen Veränderung der DNS führt (Querverknüpfungen zweier benachbarter Guanin-Basen eines DNS-Strangs) und somit über die Hemmung der DNS-Verdoppelung das Zellwachstum/Zellteilung unterdrückt
  • Folinsäure, Leucovorin
    Derivat der Folsäure. Gehört zum Vitamin B Komplex. u.a. an DNS- und Aminosäuren- Synthese beteiligt
    Wirkverstärkung von 5-FU
  • 5-FU: Fluorouracil
    Derivat der Nukleinsäure Uracil. Hemmt als „falscher Baustein“ die DNS-Synthese
  • Oxaliplatin
    Besser verträglich als Cisplatin.

Strahlentherapie

Die perkutane Radiotherapie des Ösophaguskarzinoms – ggfs. in Kombination mit einer gleichzeitigen Chemotherapie – kann bei lokalen Symptomen (z. B. Blutung, Stenose, Kompression) im Rahmen der multidisziplinären Betreuung eingesetzt werden. In Einzelfällen wird auch noch die Bestrahlung von innen (Brachytherapie) eingesetzt.

Experte: Wissenschaftl. Beratung & Ausarbeitung: Prof. Dr. med. Joachim Mössner, Leipzig

Literatur:
Rationelle Diagnostik und Therapie in der Inneren Medizin in 2 Ordnern; Hrsg.: Meyer, J. & Pletz, M.W. & Mayet W.-J et al. ; Elsevier, 11/2021 Referenz Gastroenterologie. Hrsg. Riemann, J. F., Fischbach, W., Galle, P.R., Mössner, J. Georg Thieme Verlag KG; Stuttgart, New York (2019) ISBN 978 313 240 5004 S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des Ösophagus der Deutschen Krebsgesellschaft, AWMF-Register Nr. 021/023OL, Stand: 31. Dezember 2018, gültig bis 30. Dezember 2023

Letzte Aktualisierung: 13.01.2022

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