Behandlung von Schmerzen

Schmerzmittel (Analgetika) stehen mit großem Abstand an der Spitze der am häufigsten verordneten Medikamente. Viele Schmerzmittel haben nicht nur eine schmerzlindernde Wirkung, sie dämpfen auch die Empfindungen in den schmerzbewertenden Arealen des limbischen Systems. Man unterteilt sie in stark wirksame Schmerzmittel und schwach bis mittelstark wirksame Schmerzmittel.

Grundlage einer medikamentösen Schmerztherapie ist der Stufenplan der Weltgesundheitsorganisation WHO: Schwach bis mittelstark wirksame Schmerzmittel sind die Mittel der 1. Stufe. Schmerzmittel der 2. Stufe sind die schwachen Opioidanalgetika, Schmerzmittel der 3. Stufe die Opioide. Die Analgetika und unterstützenden Medikamente muss der Arzt entsprechend dem Schmerztyp auswählen.

Schwach bis mittelstark wirksame Schmerzmittel

Hierbei handelt es sich um nicht-opioide Analgetika. Sie wirken schmerzlindernd und entzündungshemmend, indem sie die Bildung von Prostaglandin hemmen, einer körpereigenen Substanz, die an der Entstehung von Schmerzen, Fieber und Entzündungen beteiligt ist. Außerdem scheinen sie noch über andere Mechanismen die erhöhte Empfindlichkeit von Nervenendigungen (Nozizeptoren) zu normalisieren. Man unterteilt sie in folgende Gruppen:

Salicylsäure-Derivate (z. B. Acetylsalicylsäure)

Sie wirken sehr schnell gegen Schmerzen, verursachen jedoch häufig Magenbeschwerden, Sodbrennen und Magenschleimhautblutungen. Außerdem können Schwindel, Ohrensausen, Übelkeit und Erbrechen auftreten, wenn die über einen längeren Zeitraum hoch dosiert eingenommen werden.

Anillin-Derivate (z.B. Paracetamol oder Phenacetin)

Paracetamol und Phenacetin wirken nur schwach schmerzlindernd und entzündungshemmend. Paracetamol wirkt schnell fiebersenkend und ist besser verträglich als Phenacetin. Es ist deshalb auch in „Fiebersäften" für Kinder enthalten. Allerdings kann es bei hoher Dosierung die Leber schädigen. Pro Tag sollten daher nicht mehr als 6 bis 8 Tabletten mit 500-Milligramm Paracetamol eingenommen werden. Außerdem kann es bei Anwendung über einen längeren Zeitraum zu Nierenschädigungen kommen. Paracetamol und Phenacetin sind frei verkäufliche Schmerzmittel. Seit April 2009 darf Paracetamol nur noch bis zu einer Wirkstoffmenge von 10 Gramm ohne Rezept verkauft werden, das entspricht einer Packung mit 20 Tabletten zu je 500 Milligramm.

Pyrazolderivate (Metamizol, Propyphenazon & Phenylbutazon)

Metamizol wirkt stark fiebersenkend und hat auch eine stark schmerzlindernde Wirkung. Es wirkt außerdem entzündungshemmend und muskelentspannend (spasmolytisch). Daher eignet es sich vor allem zur Therapie starker akuter Schmerzen (z. B. nach Operationen, Gicht) oder in der Tumortherapie zur Behandlung von Schmerzattacken. Eine sehr seltene aber schwere Nebenwirkung ist die so genannte Agranulozytose, bei der die Zahl weißer Blutkörperchen dramatisch absinkt. Zudem muss mit allergischen Hautreaktionen gerechnet werden. Auch die anderen Substanzen dieser Schmerzmittelgruppe wirken stark fiebersenkend, schmerzlindernd und entzündungshemmend. Wegen möglicher Nebenwirkungen müssen sie vom Arzt verordnet werden.

Nichtsteroidale Antiphlogistika (z. B. Diclofenac, Indometacin, Ibuprofen, Naproxen, Piroxicam)

Sie wirken schmerzstillend und entzündungshemmend, aber nicht fiebersenkend. Sie werden zur Behandlung von entzündlichen und rheumatischen Erkrankungen der Gelenke eingesetzt. Zu wichtigen Nebenwirkungen der nichtsteroidalen Antiphlogistika zählt die Schädigung der Magen-Darm-Schleimhaut, was zu Magengeschwüren und in selteneren Fällen zu Magenblutungen führen kann. Außerdem können sie Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Asthma auslösen sowie den Flüssigkeits- und Salzhaushalt stören.

Cyclo-Oxygenase-2-Hemmer (COX-2-Hemmer, z.B. Celecoxib, Etoricoxib)

COX-2-Hemmer unterdrücken die Bildung der Cyclo-Oxygenase-2 - eines Enzyms, das bei einer Entzündung oder Verletzung die Bildung von Prostaglandinen fördert. Dadurch werden sowohl Entzündungsreaktionen als auch die Entstehung von Schmerzsignalen unterbunden. COX2-Hemmer unterscheiden sich von den traditionellen nichtsteroidalen Antiphlogistika wie Ibuprofen oder Diclofenac durch ihre bessere Magenverträglichkeit. Allerdings können sie das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkankungen erhöhen und sollten deshalb von Herzpatienten nicht eingenommen werden.

Weitere in der Schmerztherapie zum Einsatz kommende Präparate

Psychopharmaka können die Wirkung von Schmerzmitteln verstärken. Sie verändern das Schmerzerlebnis, so dass der Patient unter seinen Schmerzen weniger stark leidet. Antidepressiva wirken depressionslösend, stimmungsaufhellend aber auch schmerzlindernd. Schmerz-Patienten werden in erster Linie mit trizyklischen Antidepressiva behandelt, z. B. Amitriptylin, Imipramin oder Doxepin. Für die Schmerztherapie sind niedrigere Dosierungen (z. B. täglich 25 Milligramm Amitriptylin) ausreichend als zur Behandlung einer Depression. Weitere Antidepressiva, die Schmerz positiv beeinflussen, sind Mirtazapin und Duloxetin.

Neuroleptika wirken antipsychotisch, ohne das Bewusstsein und die intellektuellen Fähigkeiten einzuschränken. Sie sollen einerseits die Wirkung von Opioiden verstärken, andererseits unterdrücken sie deren unerwünschte Wirkungen, wie z. B. Übelkeit. Haloperidol wirkt beispielsweise sehr gut gegen Übelkeit, ist jedoch kaum beruhigend, Levomepromazin wirkt dagegen stark beruhigend und eignet sich daher auch als Schlafmittel. Mögliche Nebenwirkungen sind Bewegungsstörungen, trockener Mund, Verstopfung und Herzrhythmusstörungen. Tranquillizer vermindern innere Unruhe so wie Schlafstörungen.

Krampflösende Medikamente - die so genannten Antiepileptika Antikonvulsiva - wirken vor allem bei neuropathischen Schmerzen von einschießendem Charakter (z. B. Trigeminusneuralgie, Gürtelrose), Beispiel: Carbamazepin. Sie hemmen Nervenzellen, die ununterbrochen Signale aussenden und können so die Weiterleitung von Schmerzsignalen unterbrechen. Auch Gabapentin oder Pregabalin können bei Schmerz-Patienten zum Einsatz kommen.

Kortikosteroide wirken gegen Entzündungen und reduzieren Schwellungen. Sie verringern dadurch den Druck auf umliegende Gewebe und reduzieren so den Schmerz. Sie werden z. B. bei Entzündungen und Tumoren angewandt oder wenn Nerven im Rückenmark eingeklemmt oder gepresst sind (z. B. bei Bandscheibenvorfall). Sie sollten möglichst nicht mit nichtsteroidalen Antiphlogistika kombiniert werden, da diese das Magengeschwür-Risiko erhöhen.

Bisphosphonate hemmen die knochenabbauenden Zellen (Osteoklasten) und kräftigen so die Knochen. Sie verringern unabhängig davon aber auch Knochenschmerzen und werden daher bei Osteoporose, Knochenkrebs oder Morbus Sudeck eingesetzt.

Flupirtin unterscheidet sich von den anderen Analgetika in Struktur und Wirkung. Die analgetische Wirksamkeit ist vergleichbar mit der von schwach wirksamen Opioiden. Es entspannt zudem die Muskulatur. Deshalb wird es auch bei Verspannungsschmerzen eingesetzt. Mögliche Nebenwirkungen sind Müdigkeit, ein trockener Mund und Konzentrationsstörungen.

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