Für eine wirksame Behandlung der rheumatoiden Arthritis ist es entscheidend, dass die Erkrankung so früh wie möglich erkannt und behandelt wird. Betroffene sollten deshalb bei verdächtigen Krankheitszeichen einen Rheumatologen aufsuchen. Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis beruht auf 3 Säulen:

• Behandlung mit Medikamenten, um den Verlauf der Erkrankung zu verlangsamen oder aufzuhalten
• Physiotherapie, Ergotherapie und physikalische Maßnahmen, um die Beweglichkeit der Gelenke und die Funktionsfähigkeit der Gelenke in Beruf und Alltag zu sichern
• Operative Behandlung, als letzter Ausweg, wenn andere Maßnahmen nicht helfen

Zudem sollten sich Betroffene in speziellen Patientenschulungen über die Erkrankung informieren und den Umgang mit ihr lernen.

Seitenübersicht:

• Medikamente
• Physiotherapie, Ergotherapie und physikalische Maßnahmen
• Operative Behandlung

Behandlung mit Medikamenten

Mit modernen Behandlungsmethoden kann ein Fortschreiten der Erkrankung deutlich verlangsamt oder sogar völlig zum Stillstand gebracht werden.

Entscheidend für den Behandlungserfolg ist ein früher Behandlungsbeginn: Um die Gelenkschäden möglichst gering zu halten, empfehlen Experten deshalb, die Behandlung mit Medikamenten spätestens 3 Monate nach dem Ausbruch der Erkrankung zu beginnen. Bei den Rheumamedikamenten unterscheidet man zwischen 2 Gruppen von Medikamenten: So genannte nichtsteroidale Antirheumatika verringern zwar die Krankheitszeichen wie Schmerz und Gelenksteife, haben jedoch keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf (symptomatische Therapie).

Krankheitsmodifizierende Medikamente verringern dagegen die übersteigerte Reaktion des Immunsystems und können so das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen oder stoppen. Da sie dadurch auch die normale Immunantwort auf Krankheitserreger reduzieren, steigt das Risiko für Infektionen. Statistisch gesehen ist dieses Risiko für Infektionen jedoch nicht höher als z. B. bei einer aktiven rheumatoiden Arthritis, die unzureichend mit Medikamenten behandelt wird.

Symptomatische Behandlung

Nichtsteroidale Antirheumatika, wie z. B. Ibuprofen oder Diclofenac, sind die am häufigsten eingesetzten Medikamente zur Behandlung einer rheumatoiden Arthritis. Sie hemmen die Bildung von entzündungsfördernder Botenstoffe, so genannter Prostaglandine. Dadurch können sie die schädigenden Entzündungsprozesse an den Gelenken eindämmen. Außerdem haben sie schmerzstillende Wirkung, so dass Patienten mit rheumatoider Arthritis sie auch als Schmerzmittel einnehmen.

Da Prostaglandine auch als Schutzfaktor für die Magen-Darmschleimhaut dienen, können die nichtsteroidalen Antirheumatika die Schleimhaut schädigen. Gefürchtete Nebenwirkungen von nichtsteroidalen Antirheumatika sind Magenschleimhautentzündungen (Gastritis) und Magen-/Darmgeschwüre (peptisches Ulkus). Deshalb sollten vor allem Patienten, die bereits eine Magen-/Darmentzündung oder ein Geschwür hatten, vorsorglich einen Magenschutz erhalten, wenn sie dauerhaft ein nichtsteroidales Antirheumatikum einnehmen. Als Magenschutz eignen sich Medikamente, die die Produktion der Magensäure hemmen, z. B. Protonenpumpenhemmer. Um die Gefahr von Nebenwirkungen möglichst gering zu halten, sollte die Dosis der nichtsteroidalen Antirheumatika so gering wie möglich gewählt werden. Außerdem sollten nie 2 verschiedene nichtsteroidale Antirheumatika gleichzeitig eingenommen werden.

Die so genannten COX-2-Hemmer oder Coxibe können eine Alternative für Patienten sein, die die traditionellen nichtsteroidalen Antirheumatika wegen der Nebenwirkungen am Magen-Darm-Trakt nicht vertragen oder die ein erhöhtes Risiko für diese Nebenwirkungen haben. Dies betrifft insbesondere Patienten ab dem 60. Lebensjahr, Patienten mit der Vorgeschichte von Magen-Darmgeschwüren und Patienten unter Kortison-Therapie. Einige Vertreter der Coxibe sind jedoch in Verruf geraten, da sie das Risiko für Herzinfarkte erhöhen können. Neuere Studien zeigten jedoch, daß das Risiko für Herz-/Kreislauferkrankungen bei Coxiben nicht höher ist als mit den traditionellen nichtsteroidalen Antirheumatika. Patienten mit einem erhöhten Risiko für Herz-/Kreislauferkrankungen sollten Coxibe und traditionelle nichtsteroidale Antirheumatika deshalb nicht einnehmen.

Traditionelle nichtsteroidale Antirheumatika und Coxibe können außerdem bei jahrelanger Anwendung und bei hohen Dosierungen die Nieren schädigen. Vor allem ältere Patienten mit vielen Begleiterkrankungen sind besonders gefährdet, Schmerzmittel, wie z. B. Paracetamol, Metamizol oder Opioide, können dann eine Alternative sein.

Grundsätzlich gilt für traditionelle nichtsteroidale Antirheumatika und Coxibe, dass sie in der geringstmöglichen Dosierung und nicht länger als unbedingt notwendig eingenommen werden sollten, um das Risiko für Nebenwirkungen gering zu halten. Ob ein traditionelles nichtsteroidales Antirheumatikum oder ein Coxib für einen Patienten mit rheumatoider Arthritis besser geeignet ist, hängt von den oben genannten Risikofaktoren und seinem persönlichen Risiko für Magen-/Darmerkrankungen ab.

Kortison (Steroide)

Die Basis-Medikamente wirken oft noch besser, wenn sie mit Kortison kombiniert werden. Kortison ist ein Hormon der Nebennierenrinde und wirkt entzündungshemmend. In mehreren Untersuchungen bei früher rheumatoider Arthritis konnte nachgewiesen werden, daß niedrig dosiertes Kortison zusammen mit Basis-Medikamenten eingenommen, besser vor Knochenzerstörungen durch Rheuma schützt als eine alleinige Behandlung mit Basis-Medikamenten.

Bei Krankheitsschüben gibt der Rheumatologe Kortison in einer etwas höheren Dosierung über einen kurzen Zeitraum, damit die Schmerzen schnell zurückgehen und sich die Gelenkfunktion verbessert.

Über einen langen Zeitraum eingenommen, kann das Medikament jedoch zu Knochenverlust (Osteoporose) führen. Bei langer Einnahme von Kortison oberhalb der sogenannten Cushing-Schwelle (in der Regel mehr als 7,5-10 Milligramm Prednisolon-Äquivalent) können gehäuft Infektionen auftreten und ist eine Gewichtszunahme unvermeidlich. Wenn möglich wird daher Kortison in der Langzeitbehandlung nur in niedriger Dosierung gegeben. Patienten, die lange Kortison einnehmen, werden regelmäßige Knochendichtemessungen empfohlen, um Knochenschwund rechtzeitig zu erkennen und entsprechend vorbeugend zu behandeln. Bei niedriger Kortisondosierung (zwischen 2 und 5 Milligramm Prednisolon-Äquivalent) sind Nebenwirkungen wie Knochenschwund, Infektionen, Gewichtszunahme selten oder gering ausgeprägt.

Basistherapie

Zu den so genannten Basismedikamenten zählen alle Medikamente, die nicht nur die Schmerzen lindern, sondern krankheits­modifizierende Eigenschaften besitzen und so die Gelenkzerstörung verzögern oder verhindern können. Ihre Wirkung setzt je nach Substanz mit unterschiedlich langer Verzögerungszeit ein (4 Wochen bis 6 Monate). Basismedikamente sind bei frühzeitigem Einsatz besser und nachhaltiger wirksam, als wenn diese Medikamente erst spät, d.h. mehr als 6-12 Monate, nach Beginn der Erkrankung eingesetzt werden. Werden entsprechend die Basismedikamente in einer frühen Phase der rheumatoiden Arthritis eingesetzt, kommt die Erkrankung in bis zu 50% der Fälle zum Stillstand. Nicht selten kann nach einer erfolgreichen Behandlung mit Basismedikamenten die Krankheit auch ohne medikamentöse Behandlung für Monate oder Jahre inaktiv bleiben.

Heute steht dem Spezialisten eine Reihe von Medikamenten zur Basistherapie zur Verfügung, z. B. Metho­trexat, Sulphasalazin, Leflunomid, Chloroquin und Cyclosporin A. In den meisten Fällen empfiehlt der Rheumatologe zu Beginn einer Behandlung Methotrexat. Sollte dieses nach spätestens 3 Monaten nicht ausreichend wirken, kann er ein 2. Basismedikament mit Metho­trexat kombinieren oder auch anstelle von Methotrexat ein anderes Basismedikament verschreiben. Sobald die Beschwerden zurückgehen, kann er das zusätzliche Medikament wieder absetzen. Da die Basismedikamente unter Umständen zu erhöhten Leberwerten, selten zu einer Knochenmarksschädigung, einer Verminderung der roten Blutkörperchen sowie in seltenen Fällen zu einer eingeschränkten Nierenfunktion führen können, sollten Patienten Blut-, Leber- und Nierenwerte regelmäßig kontrollieren lassen. Durch diese Blutbildkontrollen kann in der Regel sehr zuverlässig vermieden werden, daß Leber- Nieren- oder Knochenmarksschädigungen eintreten.

Das früher häufig eingesetzte Gold (als Tablette oder Spritze) und D-Penicillamin werden wegen ihrer Nebenwirkungen und der langsamen Wirkung (nach 3-6 Monaten) so gut wie nicht mehr verschrieben. Azathioprin und Cyclophosphamid spielen z. B. bei der Behandlung einer schweren begleitenden Gefäßentzündung oder einer Nierenfunktionseinschränkung, die den Einsatz anderer Basismedikamente ausschließt, noch eine wichtige Rolle.

Biologika-Behandlung

Für Patienten, die nur unzureichend oder gar nicht auf die Therapie mit Basis-medikamenten ansprechen, steht seit einigen Jahren eine neue Medikamentengruppe zur Verfügung. Die so genannten Biologika sind gentechnisch hergestellte Abwehrstoffe (z. B. Antikörper) die speziell gegen bestimmte Entzündungsbotenstoffe gerichtet sind oder bestimmte Rezeptoren und Immunzellen hemmen. Zu dieser Substanzgruppe zählen in erster Linie die Antikörper gegen den Tumornekrosefaktor Alpha (TNFα) Infliximab, Etanercept und Adalimumab. In Deutschland sind 2 weitere Biologika zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis zugelassenen: Anakinra ist ein gentechnisch hergestelltes Eiweiß, das gegen die Wirkung eines anderen Entzündungsbotenstoffs, das Interleukin 1, gerichtet ist. Rituximab ist ein Antikörper gegen Immunzellen, die so genannten B-Zellen. Beide werden im Moment meistens nur eingesetzt, wenn eine TNF-alpha-Antikörpertherapie versagt hat.

Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis können die Biologika vor allem in Kombination mit dem Basismedikament Methotrexat die Schädigung der Gelenke schneller und wirkungsvoller aufhalten als das Methotrexat alleine. Sie werden entsprechend der in Deutschland bestehenden Therapieempfehlungen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis eingesetzt, bei denen eine alleinige Therapie mit 2 verschiedenen Basis-Medikamenten über 6 Monate hinweg nicht genügend gewirkt hat oder die diese nicht vertragen haben. Bei stark fortschreitendem Verlauf der rheumatoiden Arthritis mit Gelenkzerstörungen unter dem zuerst eingesetzten Basismedikament, können TNF-alpha-Blocker entsprechend der Therapieempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie bereits als zweites Basismedikament eingesetzt werden.

Neben der rheumatoiden Arthritis sind TNF-alpha-Blocker auch für die Behandlung von Patienten mit Morbus Bechterew und Psoriasisarthritis sowie der TNF-alpha-Blocker Etanercept auch für Kinder mit juvenilener idiopathischer Arthritis zugelassen.

Andere Therapieformen

Eine sehr wichtige Behandlungsmethode ist, Kortison direkt in die betroffenen Gelenke zu spritzen, wenn die Basistherapie in einzelnen Gelenken nicht ausreichend wirksam ist und eine erhebliche Gelenkschwellung oder ein Erguss trotz sonst wirksamer Basistherapie besteht. Eine Gelenkpunktion mit nachfolgender Injektion eines an Kristalle gebundenen, sehr lange lokal wirksamen Kortisons kann die Gelenkschwellung und den Gelenkschmerz dauerhaft verringern.

Eine ungünstige Wirkung des in das Gelenk injizierten Kortisons auf den gesamten Körper ist nicht zu befürchten, da das Kortison durch die Bindung an die Kristalle kaum in den Blutkreislauf übertritt. In seltenen Fällen treten vorübergehende Überempfindlichkeitsreaktionen nach einer Kortison-Injektion auf: Ein Hitzegefühl und ein roter Kopf dauern höchstens 1-2 Tage an und sind harmlos. Eine Reizung der Gelenkhaut durch die eingespritzten Kristalle kann allerdings sehr schmerzhaft sein und eine nochmalige Injektion mit einem Betäubungsmittel erforderlich machen. Auch bakterielle Infektionen werden nach einer Injektion in ein Gelenk sehr selten (in einem von 13.000 Fällen) beobachtet und können durch steriles Arbeiten vermieden werden. Wegen der erforderlichen speziellen Erfahrung mit der Gelenkpunktionstechnik sollten diese nur durch Rheumatologen oder Orthopäden durchgeführt werden.

Außerdem kann die entzündete Gelenkschleimhaut in einer Operation (Gelenkspiegelung) entfernt oder mittels radioaktiv markierter Substanzen (Radiosynoviorthese) verödet werden. Eine Operation kann auch notwendig werden, um eine Fehlstellung des Gelenks zu korrigieren und die Druckbelastung zu verlagern. Sind mittlere und große Gelenke durch die rheumatische Erkrankung hochgradig zerstört, ist ein künstlicher Gelenkersatz (Endoprothese) oder eine operative Versteifung der letzte Ausweg.

Physikalische Maßnahmen und Physiotherapie

Parallel zur Behandlung mit Medikamenten sollten Patienten mit rheumatoider Arthritis mit Hilfe von physiotherapeutischen Maßnahmen versuchen, die Beweglichkeit ihrer Gelenke zu erhalten oder wieder her zustellen. Außerdem soll die gelenkstützende Muskulatur gestärkt werden. Zu den wichtigsten Maßnahmen gehören:

• Krankengymnastik
• Selbständige Bewegungsübungen nach vorausgegangener krankengymnastischer Anleitung
• Bewegungsbäder unter krankengymnastischer Anleitung

Eine sachgerecht durchgeführte Krankengymnastik kann die Beweglichkeit der Gelenke verbessern, Fehlstellungen verringern und die Gelenke stabilisieren.

Während akuter Entzündungsschübe sollten die physiotherapeutischen Maßnahmen jedoch vorsichtig durchgeführt werden oder ganz unterbleiben. Eine zu starke Beanspruchung des Gelenks kann die Entzündung weiter verschlimmern. Orthopädische Hilfsmittel, wie z. B. Schienen, Orthesen und funktionelle Verbände, können helfen, bei schmerzhaften Gelenkfehlstellungen die Gelenkfunktion für den Alltagsgebrauch aufrechtzuerhalten.

Die verschiedenen intensivereren Wärmebehandlungen wie Fango, Moor und heiße Bäder können entzündete Gelenke ebenfalls belasten und sollten deshalb vorsichtig bzw. bei bestehender entzündlicher Aktivität der rheumatoiden Arthritis am Besten überhaupt nicht eingesetzt werden.

Eine Kältebehandlung, z. B. mit Kryopackungen, wirkt bei ausgeprägt rheumatisch entzündeten Gelenken in der Regel gut. Die Behandlung in der Kältekammer hat eine vorübergehende schmerzlindernde Wirkung. Milde Wärmebehandlungen (z.B. Kirschkernkissen oder Rotlicht) empfinden Patienten nicht selten auch bei leichtgradig rheumatisch entzündeten Gelenken als angenehm und verbessern die Beweglichkeit.

Ein Saunabesuch hat in der Regel keinen nachteiligen Effekt auf den Entzündungsprozess.

In einer Beschäftigungstherapie (Ergotherapie) können Patienten mit rheumatoider Arthritis erlernen, wie alltägliche Verrichtungen gelenkschonend durchgeführt werden. Sie üben dort auch den Umgang mit gelenkschonenden Hilfsmitteln, die Gelenkfehlstellungen vorbeugen. Diese Hilfsmittel sind meist an die Bedürfnisse der Patienten angepasste Gebrauchsgegenstände, die das Leben zuhause erleichtern können.

Weitere physikalische Behandlungen, die bei entzündlichen Gelenkerkrankungen durchgeführt werden können, sind:

• Hochfrequenztherapie
• Mittel- und Niederfrequenzstrom
• Ultraschall
• Infrarotbestrahlung

Nahrungsmittelergänzung und alternative Medizin

Es gibt eine Vielzahl frei verkäuflicher Nahrungsergänzungsmittel und alternativer Heilmethoden, die Patienten mit rheumatoider Arthritis Linderung ihrer Leiden versprechen. Die Wirksamkeit dieser Angebote ist selten zweifelsfrei bewiesen. Außerdem sind die meisten sehr teuer und die Kosten werden von den Krankenkassen nicht übernommen.

Grundsätzlich sollten Patienten mit rheumatoider Arthritis Nahrungsmittel bevorzugen, die entzündungshemmende Substanzen enthalten.

Dazu gehören:

• Fischöl
• Soja-, Weizen- und Rapsöl
• Nachtkerzenöl
• Samen der schwarzen Johannisbeere

Entzündungshemmende Bestandteile sind die Eicosapentanensäure, Alpha-1-Linolensäure oder die Gamma-Linolensäure. Sie scheinen die Auswirkungen der rheumatoiden Arthritis auf die Gelenke zu verringern. Fleisch und fettreiche Milchprodukte enthalten dagegen entzündungsfördernde Inhaltsstoffe und sollten deshalb gemieden werden.

Die Wirksamkeit von Selen und Zink, sowie von Anti-Oxidantien, wie z. B. Vitamin E, die aggressive Sauerstoffradikale binden, ist ebenfalls nicht erwiesen.

Auch zum Nutzen von Homöopathie und Akupunktur gibt es nur wenige aussagekräftige Untersuchungen. Es gibt keinen Hinweis, dass sie eine dauerhafte Besserung bei rheumatoider Arthritis bewirken können.

Grundsätzlich sollten Patienten mit rheumatoider Arthritis auf ein normales Körpergewicht achten, um ihre Fuß- und Kniegelenke zu schonen. Manche Patienten scheinen von einer Diät oder Fastenkur vorübergehend zu profitieren.