Rheumatoide Arthritis: Behandlung

Für eine wirksame Behandlung der rheumatoiden Arthritis ist es entscheidend, dass die Erkrankung so früh wie möglich erkannt und behandelt wird. Betroffene sollten deshalb bei verdächtigen Krankheitszeichen einen Rheumatologen aufsuchen. Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis beruht auf drei Säulen:

  • Behandlung mit Medikamenten, um den Verlauf der Erkrankung zu verlangsamen oder aufzuhalten
  • Physiotherapie, Ergotherapie und physikalische Maßnahmen, um die Beweglichkeit der Gelenke und die Funktionsfähigkeit der Gelenke in Beruf und Alltag zu sichern
  • Patientenschulungen sind geeignet, den Kenntnisstand der Betroffenen über ihre Erkrankung zu verbessern, dadurch die Fähigkeit zu erlangen, positiv und kompetent mit der entzündlichen Gelenkerkrankung, den erforderlichen Medikamenten und den physikalischen Maßnahmen umzugehen, um somit den Alltag besser zu bewältigen.
  • Die operative Behandlung ist ein letzter Ausweg, wenn andere Maßnahmen nicht helfen

Behandlung mit Medikamenten

Mit modernen Behandlungsmethoden kann ein Fortschreiten der Erkrankung deutlich verlangsamt oder sogar völlig zum Stillstand gebracht werden.

Entscheidend für den Behandlungserfolg ist ein früher Behandlungsbeginn: Um die Gelenkschäden möglichst gering zu halten, empfehlen Experten deshalb, die Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (Basistherapien) so früh wie möglich, spätestens drei Monate nach dem Ausbruch der Erkrankung zu beginnen. Bei den Rheumamedikamenten unterscheidet man zwischen drei Gruppen von Medikamenten:

  • So genannte nichtsteroidale Antirheumatika verringern zwar die Krankheitszeichen wie Schmerz und Gelenksteife, haben jedoch keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf (symptomatische Therapie).
  • Kortison hat eine stark entzündungshemmende Wirkung und ist dazu geeignet, dosisabhängig sehr rasch die Schmerzen und die Entzündung der Gelenke zu verringern. Wie die nichtsteroidalen Antirheumatika hat Cortison jedoch keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf.
  • Krankheitsmodifizierende Medikamente (Basistherapie) sind in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis am wichtigsten. Sie verringern in unter schiedlichem Maße die übersteigerte Reaktion des Immunsystems und können so das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen oder stoppen. Der Stopp der knochenzerstörenden Wirkung der rheumatoiden Arthritis gelingt am besten unter Verwendung von sogenannten Biologika oder den seit kurzem zugelassenen sogenannten JAK-Inhibitoren.

Symptomatische Behandlung ohne Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung

Nichtsteroidale Antirheumatika

Nichtsteroidale Antirheumatika, wie z. B. Ibuprofen oder Diclofenac, sind die am häufigsten eingesetzten Medikamente zur Behandlung einer rheumatoiden Arthritis. Sie hemmen die Bildung entzündungsfördernder Botenstoffe, so genannter Prostaglandine. Dadurch können sie die schädigenden Entzündungsprozesse an den Gelenken eindämmen. Außerdem haben sie schmerzstillende Wirkung, so dass Patienten mit rheumatoider Arthritis sie auch als Schmerzmittel einnehmen.

Da Prostaglandine auch als Schutzfaktor für die Magen-Darmschleimhaut dienen, können die nichtsteroidalen Antirheumatika die Schleimhaut schädigen. Gefürchtete Nebenwirkungen von nichtsteroidalen Antirheumatika sind Magenschleimhautentzündungen (Gastritis) und Magen-/Darmgeschwüre (peptisches Ulkus). Deshalb sollten vor allem Patienten, die bereits eine Magen-/Darmentzündung oder ein Geschwür hatten, vorsorglich einen Magenschutz erhalten, wenn sie dauerhaft ein nichtsteroidales Antirheumatikum einnehmen. Als Magenschutz eignen sich Medikamente, die die Produktion der Magensäure hemmen, z. B. Protonenpumpenhemmer. Um die Gefahr von Nebenwirkungen möglichst gering zu halten, sollte die Dosis der nichtsteroidalen Antirheumatika so gering wie möglich gewählt werden. Außerdem sollten nie zwei verschiedene nichtsteroidale Antirheumatika gleichzeitig eingenommen werden.

Coxibe

Die so genannten COX-2-Hemmer oder Coxibe können eine Alternative für Patienten sein, die die traditionellen nichtsteroidalen Antirheumatika wegen der Nebenwirkungen am Magen-Darm-Trakt nicht vertragen oder die ein erhöhtes Risiko für diese Nebenwirkungen haben. Dies betrifft insbesondere Patienten ab dem 60. Lebensjahr, Patienten mit der Vorgeschichte von Magen-Darmgeschwüren und Patienten unter Kortison-Therapie. Einige Vertreter der Coxibe sind jedoch in Verruf geraten, da sie das Risiko für Herzinfarkte erhöhen können. Neuere Studien zeigten jedoch, dass das Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen bei Coxiben nicht höher ist als mit den traditionellen nichtsteroidalen Antirheumatika. Patienten mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen sollten Coxibe und traditionelle nichtsteroidale Antirheumatika deshalb nicht einnehmen.

Traditionelle nichtsteroidale Antirheumatika und Coxibe können außerdem bei jahrelanger Anwendung und bei hohen Dosierungen die Nieren schädigen. Vor allem ältere Patienten mit vielen Begleiterkrankungen sind besonders gefährdet. Schmerzmittel, wie z. B. Paracetamol, Metamizol oder Opioide, können dann eine Alternative sein.

Grundsätzlich gilt für traditionelle nichtsteroidale Antirheumatika und Coxibe, dass sie in der geringstmöglichen Dosierung und nicht länger als unbedingt notwendig eingenommen werden sollten, um das Risiko für Nebenwirkungen gering zu halten. Ob ein traditionelles nichtsteroidales Antirheumatikum oder ein Coxib für einen Patienten mit rheumatoider Arthritis besser geeignet ist, hängt von den oben genannten Risikofaktoren und seinem persönlichen Risiko für Magen-/Darmerkrankungen ab.

Kortison (Steroide)

Kortison ist ein Hormon der Nebennierenrinde und wirkt entzündungshemmend. In mehreren Untersuchungen bei früher rheumatoider Arthritis konnte nachgewiesen werden, dass niedrig dosiertes Kortison zusammen mit Basis-Medikamenten eingenommen besser vor Knochenzerstörungen durch Rheuma schützt als eine alleinige Behandlung mit Basis-Medikamenten. Die in der Langzeitbehandlung fast unvermeidlichen Nebenwirkungen schränken die Kortisontherapie als Behandlungsoption jedoch auf einen möglichst kurzen Zeitraum ein. Wenn möglich sollte Kortison nur bei aktiven Verläufen der frühen rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden, bis die Basistherapie hinreichend wirkt. Bei weniger aktiven Krankheitsverläufen sollte nach Möglichkeit auf eine Kortisonbehandlung verzichtet werden.

Bei Krankheitsschüben gibt der Rheumatologe Kortison in einer etwas höheren Dosierung über einen kurzen Zeitraum, damit die Schmerzen schnell zurückgehen und sich die Gelenkfunktion verbessert.

Über einen langen Zeitraum eingenommen, kann das Medikament jedoch zu Knochenverlust (Osteoporose) führen. Es gibt bezüglich dieser Nebenwirkung nach bisheriger Kenntnis keine Schwellendosis von Kortison, d.h. eine Osteoporose kann auch bei niedriger Kortisondosis, die über einen längeren Zeitraum gegeben wird, infolge der Kortisonbehandlung auftreten. Patienten, die Kortison einnehmen, werden regelmäßige Knochendichtemessungen mit DEXA empfohlen, um Knochenschwund rechtzeitig zu erkennen und entsprechend vorbeugend zu behandeln.

Bei langer Einnahme von Kortison oberhalb der sogenannten Cushing-Schwelle (in der Regel mehr als 7,5-10 Milligramm Prednisolon-Äquivalent) ist das Risiko von Infektionen erhöht und eine Gewichtszunahme unvermeidlich. Des Weiteren treten unter Kortison gehäuft Herzinfarkte und Schlaganfälle auf. Wenn möglich sollte Kortison daher in der Langzeitbehandlung der rheumatoiden Arthritis vermieden werden.

In der Akutbehandlung von sogenannten Rheumaschüben (Phasen mit hoher Krankheitsaktivität, ausgeprägten Gelenkschwellungen, starken Gelenkschmerzen) ist eine sogenannte „Kortisonstossbehandlung“, die auf wenige Tage bis Wochen befristet durchgeführt wird, jedoch sehr hilfreich und in der Regel gut wirksam.

Behandlung mit Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung

Basistherapie

Wir unterscheiden verschiedene Basistherapien:

  • synthetische, krankheitsmodifizierend wirkende Medikamente (sDMARD)
  • biologische, krankheitsmodifizierend wirkende Medikamente (bDMARD): sogenannte Biologika
  • Gezielt wirkende synthetische, krankheitsmodifizierend wirkende Medikamente (tsDMARD): sogenannte JAK-Inhibitoren

Zu den oben genannten Basismedikamenten zählen alle Medikamente, die nicht nur die Schmerzen lindern, sondern krankheitsmodifizierende Eigenschaften besitzen und so die Gelenkzerstörung verzögern oder verhindern können. Ihre Wirkung setzt je nach Substanz mit unterschiedlich langer Verzögerungszeit ein (4 Wochen bis 6 Monate). Basismedikamente sind bei frühzeitigem Einsatz innerhalb der ersten drei Monate nach Krankheitsbeginn besser und nachhaltiger wirksam, als wenn diese Medikamente erst spät, d.h. mehr als 6-12 Monate nach Beginn der Erkrankung, eingesetzt werden. Werden entsprechend die Basismedikamente in einer frühen Phase der rheumatoiden Arthritis eingesetzt, kommt die Erkrankung in bis zu 50% bis 80% der Fälle zum Stillstand. Nicht selten kann nach einer erfolgreichen Behandlung mit Basismedikamenten die Krankheit auch ohne medikamentöse Behandlung für Monate oder Jahre inaktiv bleiben. Es besteht eine Chance, dass die rheumatoide Arthritis nach einer erfolgten Basistherapie auch ohne medikamentöse Behandlung inaktiv ist, dass also ein länger dauernder Krankheitsstillstand eintritt. Diese Chance ist bei frühzeitigem Beginn einer Behandlung mit Biologika und künftig vermutlich auch mit JAK-Inhibitoren größer als mit einer alleinigen Behandlung mit synthetischen Basistherapien.

Synthetische Basistherapien

Zu den synthetischen Basistherapeutika gehören in erster Linie Methotrexat, Sulphasalazin, und Leflunomid,

In den meisten Fällen empfiehlt der Rheumatologe zu Beginn einer Behandlung Methotrexat. Sollte dieses nach spätestens drei Monaten nicht ausreichend wirken, kann er ein zweites Basismedikament mit Methotrexat kombinieren oder auch anstelle von Methotrexat ein anderes Basismedikament verschreiben. Bei einer aktiven Erkrankung mit einem früh knochenverändernden Verlauf kann die Therapie der Wahl aber auch eine Basistherapie mit einem Biologikum sein.

Bei allen synthetischen Basistherapien sollen regelmäßig Kontrollen des Blutbildes, der Nieren- und Leberwerte erfolgen. Die Basismedikamente können unter Umständen zu erhöhten Leberwerten führen sowie in seltenen Fällen zu einer Knochenmarksschädigung, zu einer Verminderung der roten Blutkörperchen oder zu einer eingeschränkten Nierenfunktion. Durch diese Blutbildkontrollen kann in der Regel sehr zuverlässig vermieden werden, dass Leber- Nieren- oder Knochenmarksschädigungen eintreten.

Das früher häufig eingesetzte Gold (als Tablette oder Spritze) und D-Penicillamin werden wegen ihrer Nebenwirkungen und der langsamen Wirkung (nach 3-6 Monaten) so gut wie nicht mehr verschrieben. Cyclosporin A wird wegen der begrenzten Wirksamkeit und der nicht unerheblichen Nebenwirkungen nur noch selten in Ausnahmefällen als Basistherapie bei der rheumatoiden Arthritis eingesetzt. Azathioprin und Cyclophosphamid spielen aber z. B. bei der Behandlung einer schweren begleitenden Gefäßentzündung oder einer Nierenfunktionseinschränkung, die den Einsatz anderer synthetischer Basismedikamente ausschließt, noch eine Rolle.

Biologika-Behandlung

Für Patienten, die unzureichend auf die Therapie mit synthetischen Basismedikamenten ansprechen, steht seit mehr als eineinhalb Jahrzehnten mit den so genannten Biologika eine neue Medikamentengruppe zur Verfügung. Die so genannten Biologika sind gentechnisch hergestellte Abwehrstoffe (z. B. Antikörper) die speziell gegen bestimmte Entzündungsbotenstoffe gerichtet sind oder bestimmte Rezeptoren und Immunzellen hemmen. Mit diesen Biologika begann zu Beginn dieses Jahrtausends eine neue Ära in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis. Erstmals wurden bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten anhaltende Remissionen (Krankheitsstillstand) möglich, zum Teil sogar Medikamenten-freie Remissionen. Alle für die rheumatoide Arthritis zugelassenen Biologika haben im Vergleich zu den synthetischen Basistherapien einen früheren Wirkeintritt, meist nach 2 bis 4 Wochen ist eine Verringerung der entzündlichen Krankheitsaktivität für die Patienten spürbar. Alle Biologika können deutlich besser die Knochenzerstörung durch die rheumatoide Arthritis aufhalten als die älteren synthetischen Basistherapien. In der Regel ist unter einer Biologikabehandlung nur noch ein minimales, klinisch wenig bedeutsames, oder kein Fortschreiten der Knochenveränderungen feststellbar. Dies ist überraschenderweise auch der Fall, wenn noch Gelenkschwellungen und Gelenkschmerzen bestehen, also kein diesbezüglicher Krankheitsstillstand vorliegt.

Zugelassene Biologika sind:
  • Antikörper gegen den Tumornekrosefaktor Alpha (TNF?), die sogenannten TNF-Blocker: Adalumumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab und Infliximab. TNF-alpha ist ein wichtiger Botenstoff, der entzündliche Reaktionen des Körpers verstärkt. Allen TNF-Blockern ist eine ähnliche Wirksamkeit und ein fast ähnliches Nebenwirkungsprofil gemein. Alle TNF-Blocker bedingen ein gering erhöhtes Risiko für schwere Infektionen. Allerdings ist dieses Risiko nicht höher als bei Patienten mit rheumatoider Arthritis mit hoher Krankheitsaktivität und ohne wirksame Basistherapie.
  • TNF-Blocker werden entweder ins Unterhautfettgewebe injiziert (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab) oder als Infusion verabreicht (Infliximab). Etanercept zeigt im Vergleich zu den anderen TNF-Blockern ein geringeres Risiko für die Aktivierung, den Ausbruch einer vorher nicht erkannten Tuberkulose. Durch ein Screening, durch eine entsprechende Untersuchung auf Tuberkulose (Tb) vor Beginn einer TNF-Blockerbehandlung ist allerdings dieses Risiko einer Aktivierung einer Tuberkulose auch für die anderen TNF-Blocker sehr gering geworden. Bei positivem Screening-Befund auf eine Tuberkulose (positiver Quantiferron oder Elispot-Tb-Test, und/oder ein Tuberkulosebefund in der Röntgenuntersuchung der Lunge), kann durch eine auf neun Monate befristete Einnahme von Antituberkulostatica (in der Regel Isoniazid) auch unter einer TNF-Blockade der Ausbruch einer Tuberkulose verhindert werden.
  • Abatacept - ein Antikörper, der gegen T-Zellen gerichtet ist und über diesen Weg zu einer verringerten Ausschüttung von Zellbotenstoffen führt, die Entzündungen im Körper unterhalten, bzw. auslösen. Abatacept kann mit analoger Wirksamkeit entweder mit wöchentlichen Injektionen ins Unterhautfettgewebe verabreicht werden, oder als Infusion in einer dem Körpergewicht angepassten Dosierung verabreicht werden.
  • Rituximab - ein Antikörper der gegen B-Zellen gerichtet ist und mit dieser Wirkung zu einer monatelang anhaltenden Verringerung der Krankheitsaktivität führt. Rituximab wird als Infusion verabreicht, zu Beginn der Behandlung erfolgen zwei Infusionen in 14-tägigem Abstand, nachfolgend die nächste Infusion frühestens nach sechs Monaten.

o    Bisherige Studien zeigen gute Ergebnisse, wenn diese Infusionsbehandlung halbjährlich fortgeführt wird. Im Alltag kann es zielführender sein und ist letztlich mit weniger Nebenwirkungsrisiken behaftet, wenn die erneute Rituximab-Infusion dann erfolgt, wenn wieder erste Symptome einer Verschlechterung der Krankheitsaktivität eintreten. Nicht selten sind erneute Infusionen erst nach einem Dreivierteljahr oder auch deutlich später erforderlich.

o    Vor Beginn der Rituximab-Infusion ist eine Vervollständigung des Impfstatus sehr wichtig, da zumindest im ersten halben Jahr nach einer Rituximabinfusion - also in einem Zeitraum, in dem bestimmte für die Immunabwehr wichtige B-Zellen nicht neu gebildet werden - der Körper nicht auf eine Impfung mit Antikörperbildung anspricht.

o    Grundsätzlich finden sich Infektionen unter Rituximab allerdings nicht häufiger als bei anderen Biologika. Die für die Infektabwehr wichtigen sogenannten Erinnerungszellen werden durch Rituximab nicht angegriffen.

  • Tocilizumab - ein Antikörper, der gegen Interleukin 16 gerichtet ist - einen entzündungsfördernden Botenstoff, der ebenfalls wie TNF-alpha für die Gelenkentzündung bei der rheumatoiden Arthritis verantwortlich ist.

o    Tocilizumab kann in das Unterhautfettgewbe in wöchentlichem Abstand injiziert werden oder steht als Infusion, die alle vier Wochen in einer vom Körpergewicht abhängigen Dosierung verabreicht wird, zur Verfügung. Das Nebenwirkungsprofil ist demjenigen von TNF-Alpha-Blockern und Abatacept ähnlich.

o    Für Tocilizumab und Abatacept gilt, dass die Gefahr einer Tuberkulose bei vorbestandener und ausgeheilter TB-Infektion geringer als bei TNF-Blockern ist, aber dennoch nicht ausgeschlossen werden kann. Bei positivem TB-Screening-Befund muss auch unter diesen Medikamenten eine zeitlich befristete Behandlung mit einem Anti-Tuberkulostaticum erfolgen.

  • Anakinra - ein Interleukin 1-Antikörper, der ebenfalls für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis zugelassen ist, spielt in der Versorgung der Patienten mit rheumatoider Arthritis aber keine Rolle mehr. Dies liegt an der vergleichsweise geringeren Wirksamkeit, die sich in Studien und im Alltag gezeigt hat, und der Erfordernis einer täglichen Injektion ins Unterhautfettgewebe.
Gezielt wirkende synthetische Basistherapien sind seit Frühjahr 2017 in Deutschland zugelassen:
  • Baricitinib - ein sogenannter Januskinase-Inhibitor, der auf zellulärer Ebene den Entzündungsstoffwechsel hemmt
  • Tofacinitib, ebenfalls ein Januskinase-Inhibitor

Beide Substanzen sind in Tablettenform erhältlich und werden täglich eingenommen. Sie wirken auf zellulärer Ebene und entfalten auf die Botenstoffe TNF-Alpha und Interleukin 16 sowie andere Entzündungsbotenstoffe eine hemmende Wirkung. Es überrascht daher nicht, dass sie bei der Hemmung der Knochenzerstörung und der Verringerung der Gelenkbeschwerden eine ähnlich gute Wirkung zeigen wie die Biologika und auch ein ähnliches Nebenwirkungsprofil aufweisen. Arzneimittelinteraktionen sind wegen der speziellen Wirkung der Januskinase-Inhibitoren auf Zellebene stärker zu beachten als bei den Biologika.

Für alle oben genannten immunsupprimierenden Basistherapien gilt, dass vorab eine Impfung gegen Pneumokokken, und grundsätzlich eine Grippeschutzimpfung empfohlen wird.

Bisher gibt es trotz der immunsupprimierenden Wirkung der Biologika und der gezielt wirkenden synthetischen Basistherapien aus den Zulassungsstudien und den nachfolgenden weltweiten Verlaufsbeobachtungen (Register) keinen Hinweis auf eine erhöhte Krebshäufigkeit unter diesen Medikamenten. Allerdings sind die Lymphomraten unter TNF-Blockern höher als in der Normalbevölkerung, jedoch nicht höher als bei Patienten mit aktiver rheumatoider Arthritis ohne TNF-Blocker.

Für TNF-Blocker und Rituximab wurde in ersten Registerergebnissen eine höhere Lebenserwartung festgestellt als bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, die nur mit den bisherigen synthetischen Basistherapien behandelt wurden. Insgesamt ist dies in Verbindung mit der guten Wirkung auf die Krankheitsaktivität und die Knochenzerstörung eine gute Botschaft für die Anwendung der Biologika.

Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis können die Biologika vor allem in Kombination mit dem Basismedikament Methotrexat die Schädigung der Gelenke schneller und wirkungsvoller aufhalten als das Methotrexat alleine. Sie werden entsprechend der in Deutschland bestehenden Therapieempfehlungen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis eingesetzt, bei denen eine alleinige Therapie mit zwei verschiedenen Basismedikamenten über sechs Monate hinweg nicht genügend gewirkt hat, oder die diese nicht vertragen haben. Bei stark fortschreitendem Verlauf der rheumatoiden Arthritis mit Gelenkzerstörungen unter dem zuerst eingesetzten Basismedikament, können TNF-alpha-Blocker entsprechend der Therapieempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie bereits als zweites Basismedikament eingesetzt werden.

Neben der rheumatoiden Arthritis sind TNF-alpha-Blocker auch für die Behandlung von Rheuma-Patienten mit  Spondylitis ankylosans, mit peripherer und axialer Spondyloarthritis, mit Psoriasisarthritis, sowie für Kinder mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) ab dem zweiten Lebensjahr zugelassen (bei JIA bisher nur Etanercept und Adalimumab). Tocilizumab ist zur Behandlung der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) und der systemischen juvenilen Arthritis (sJIA, Morbus Still) bei Kindern ab zwei Jahren zugelassen. Abatacept ist zur Behandlung von Kindern mit juveniler idiopathischer Arthritis ab dem sechsten Lebensjahr zugelassen.

 

FAQs zu den Basistherapien

Wer soll die Basistherapien durchführen?

  • In den deutschen und europäischen Leitlinien besteht Einigkeit, dass die Behandlungseinleitung und -kontrolle der vielfältigen Basistherapien in den Aufgabenbereich des Rheumatologen mit internistischer Weiterbildung fällt.

Welches Basistherapeutikum soll zu welchem Zeitpunkt verordnet werden?

  • Welche Basistherapien in welcher Reihenfolge am besten bei welchen Patienten gegeben werden, wird weitgehend analog in einer deutschen und einer europäischen Leitlinien vorgeschlagen und wird in Abständen in den Leitlinien an neue Erkenntnisse und neue Medikamentenzulassungen angepasst.

Wie lange sollen Basistherapien durchgeführt werden?

  • Grundsätzlich ist die rheumatoide Arthritis, eine chronische lebenslang anhaltende Erkrankung. Neuere Beobachtungen zeigen jedoch, dass je früher mit einer wirksamen Basistherapie begonnen wird, umso höher ist die Chance auf einen Krankheitsstillstand. Insbesondere unter frühzeitiger Biologikatherapie scheint ein solcher Krankheitsstillstand bei einer Behandlung, die kurz nach Beginn der Erkrankung begonnen wird, häufiger einzutreten. Besteht der Krankheitsstillstand unter Biologika- oder ggf. auch unter synthetischer Basistherapie über mehr als sechs Monate, zeigen mehrere Studien, dass auch ein Absetzen oder eine Verringerung der Medikation möglich ist, ohne dass zumindest die Mehrzahl der Patienten eine Krankheitsverschlechterung zeigen.

Alle diesbezüglichen Untersuchungen haben die Einschränkung, dass nur eine relativ kleine Zahl an Patienten und nicht alle Biologika bzw. Basistherapien entsprechend untersucht wurden. Dennoch weisen die Ergebnisse auf die sinnvolle Möglichkeit einer Verringerung der Medikamente bei stabilem Krankheitsstillstand (Remission) hin. Auch ein komplettes Absetzen ist möglich, allerdings ist die Häufigkeit eines Wiederaufflammens der rheumatoiden Arthritis höher, als bei schrittweiser Medikamentenreduktion. Ein rasches Wiederansetzen der bisher wirksamen Basistherapie ist bei Wiederaufflammen der rheumatoiden Arthritis nach Dosisverminderung oder Absetzen erforderlich und - so zeigen es bisherige Ergebnisse - auch wirksam.

Im Rahmen eines vom Innovationsfond geförderten bundesweiten Projektes (namens VERO) soll dieser Frage nach dem Erfolg und dem Vorgehen bei einer Medikamentenreduktion unter stabiler Remission bei mehreren Tausend Patienten weiter nachgegangen werden.

Grundsätzlich ergibt sich die sehr positive Perspektive einer Erkrankung, die mit einer frühzeitigen Basistherapie und den neuen Behandlungsmöglichkeiten (Biologika, gezielte synthetische Basistherapien) zusehends erfolgreicher behandelt werden kann und bei der ein Krankheitsstillstand ein erreichbares Ziel ist. Dabei ist ein solcher Krankheitsstillstandnicht zwingend mit einer Fortführung der bisherigen immunsupprimierenden Medikamenteneinnahme verbunden, sondern kann eine Verringerung oder gar ein Absetzen der Medikation erlauben.

 

Andere Therapieformen

Cortisonspritzen direkt ins Gelenk

Eine sehr wichtige aber letztlich nur unterstützende und befristet wirksame Behandlungsmethode ist, Kortison direkt in die betroffenen Gelenke zu spritzen, wenn die Basistherapie in einzelnen Gelenken nicht ausreichend wirksam ist und eine erhebliche Gelenkschwellung oder ein Erguss trotz sonst wirksamer Basistherapie besteht. Eine Gelenkpunktion mit nachfolgender Injektion eines an Kristalle gebundenen, sehr lange lokal wirksamen Kortisons kann die Gelenkschwellung und den Gelenkschmerz dauerhaft verringern.

Eine ungünstige Wirkung des in das Gelenk injizierten Kortisons auf den gesamten Körper ist nicht zu befürchten, da das Kortison durch die Bindung an die Kristalle kaum in den Blutkreislauf übertritt. In seltenen Fällen treten vorübergehende Überempfindlichkeitsreaktionen nach einer Kortison-Injektion auf: Ein Hitzegefühl und ein roter Kopf dauern höchstens 1-2 Tage an und sind harmlos. Eine sehr selten eintretende Reizung der Gelenkhaut durch die eingespritzten Kristalle kann allerdings sehr schmerzhaft sein und eine nochmalige Injektion mit einem Betäubungsmittel erforderlich machen. Sehr selten (in einem von 13.000 Fällen) werden bakterielle Infektionen nach einer Injektion in ein Gelenk beobachtet, die aber durch steriles Arbeiten vermieden werden können. Wegen der erforderlichen speziellen Erfahrung mit der Gelenkpunktionstechnik sollten diese nur durch Rheumatologen oder Orthopäden durchgeführt werden.

Operationen und Radiosynoviorthese

Außerdem kann die entzündete Gelenkschleimhaut insbesondere des Kniegelenkes in einer Operation (Gelenkspiegelung) entfernt oder mittels radioaktiv markierter Substanzen (Radiosynoviorthese) verödet werden. Als alleinige Behandlungsmethode für eine Gelenkschleimhautentzündung des Kniegelenkes hat allerdings die operative Entfernung wegen der hohen Rückfallrate keinen Stellenwert. Sie sollte für seltene, nicht auf eine medikamentöse, basistherapeutische Behandlung ansprechende Fälle reserviert bleiben. Gleiches gilt für die in der Regel nur am Kniegelenk angewandte Radiosynoviorthese.

Eine Operation kann auch notwendig werden, um eine Fehlstellung des Gelenks zu korrigieren und die Druckbelastung zu verlagern. Sind mittlere und große Gelenke durch die rheumatische Erkrankung hochgradig zerstört, ist ein künstlicher Gelenkersatz (Endoprothese) oder eine operative Versteifung der letzte Ausweg.

 

Physikalische Maßnahmen und Physiotherapie

Parallel zur Behandlung mit Medikamenten sollten Patienten mit rheumatoider Arthritis mit Hilfe von physiotherapeutischen Maßnahmen versuchen, die Beweglichkeit ihrer Gelenke zu erhalten oder wieder herzustellen. Außerdem sollte die gelenkstützende Muskulatur gestärkt werden. Zu den wichtigsten Maßnahmen gehören:

  • Eine sachgerecht durchgeführte Krankengymnastik kann die Beweglichkeit der Gelenke verbessern, Fehlstellungen verringern und die Gelenke stabilisieren.
  • Selbständige Bewegungsübungen nach vorausgegangener krankengymnastischer Anleitung
  • Bewegungsbäder unter krankengymnastischer Anleitung

Während akuter Entzündungsschübe sollten die physiotherapeutischen Maßnahmen jedoch vorsichtig durchgeführt werden oder ganz unterbleiben. Eine zu starke Beanspruchung des Gelenks kann die Entzündung weiter verschlimmern. Orthopädische Hilfsmittel- wie z. B. Schienen, Orthesen und funktionelle Verbände - können helfen, bei schmerzhaften Gelenkfehlstellungen die Gelenkfunktion für den Alltagsgebrauch aufrechtzuerhalten.

Die verschiedenen intensiveren Wärmebehandlungen wie Fango, Moor und heiße Bäder können entzündete Gelenke ebenfalls belasten und sollten deshalb vorsichtig bzw. bei bestehender entzündlicher Aktivität der rheumatoiden Arthritis am besten überhaupt nicht eingesetzt werden.

Eine Kältebehandlung, z. B. mit Kryopackungen, wirkt bei ausgeprägt rheumatisch entzündeten Gelenken in der Regel gut. Die Behandlung in der Kältekammer hat eine vorübergehende schmerzlindernde Wirkung. Demgegenüber empfinden Patienten bei leichtgradig rheumatisch entzündeten Gelenken milde Wärmebehandlungen (z.B. Kirschkernkissen oder Rotlicht) nicht selten auch als angenehm, zudem können letztere die Beweglichkeit verbessern.

Ein Saunabesuch hat in der Regel keinen nachteiligen Effekt auf den Entzündungsprozess.

In einer Beschäftigungstherapie (Ergotherapie) können Patienten mit rheumatoider Arthritis erlernen, wie alltägliche Verrichtungen gelenkschonend durchgeführt werden. Sie üben dort auch den Umgang mit gelenkschonenden Hilfsmitteln, die Gelenkfehlstellungen vorbeugen. Diese Hilfsmittel sind an die Bedürfnisse der Patienten angepasste Gebrauchsgegenstände, die das Leben zuhause erleichtern können - wie z. B. spezielle Dosenöffner, breite Griffe für Messer und Gabeln, Zusatzvorrichtungen für Schlüssel etc. sowie Schienen bzw. Bandagen, die der Gelenkstabilisierung oder der Korrektur einer Fehlstellung dienen, z. B. einem Abspreizen der Finger in Richtung Außenseite der Hand (sog. Ulnardeviation) oder einem Abrutschen des Handgelenkes nach unten (sog. Bajonett-Fehlstellung). Hilfsmittel für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis sind in der Regel in Sanitätshäusern erhältlich. Zum geringeren Teil werden sie gesondert nach Maß in Ergotherapieeinrichtungen erstellt (z. B. sog. Ulnardeviationsschienen).

Weitere physikalische Behandlungen, die bei entzündlichen Gelenkerkrankungen durchgeführt werden können, sind:

  • Hochfrequenztherapie
  • Mittel- und Niederfrequenzstrom
  • Ultraschall
  • Infrarotbestrahlung

 

Nahrungsmittelergänzung und alternative Medizin

Es gibt eine Vielzahl frei verkäuflicher Nahrungsergänzungsmittel und alternativer Heilmethoden, die Patienten mit rheumatoider Arthritis Linderung ihrer Leiden versprechen. Die Wirksamkeit dieser Angebote ist selten zweifelsfrei bewiesen. Außerdem sind die meisten sehr teuer und die Kosten werden von den Krankenkassen nicht übernommen.

Grundsätzlich sollten Patienten mit rheumatoider Arthritis Nahrungsmittel bevorzugen, die entzündungshemmende Substanzen enthalten.

Dazu gehören:

  • Fischöl
  • Soja-, Weizen- und Rapsöl
  • Nachtkerzenöl
  • Samen der schwarzen Johannisbeere

Entzündungshemmende Bestandteile sind die Eicosapentaensäure, Alpha-1-Linolensäure oder die Gamma-Linolensäure. Sie scheinen die Auswirkungen der rheumatoiden Arthritis auf die Gelenke zu verringern. Fleisch und fettreiche Milchprodukte enthalten dagegen entzündungsfördernde Inhaltsstoffe und sollten deshalb gemieden werden.

Die Wirksamkeit von Selen und Zink, sowie von Anti-Oxidantien, wie z. B. Vitamin E, die aggressive Sauerstoffradikale binden, ist ebenfalls nicht erwiesen und kann ggf. bei zu hoher Dosis sogar schädlich sein.

Auch zum Nutzen von Homöopathie und Akupunktur gibt es nur wenige aussagekräftige Untersuchungen. Es gibt keinen Hinweis, dass sie eine dauerhafte Besserung bei rheumatoider Arthritis bewirken können.

Grundsätzlich sollten Patienten mit rheumatoider Arthritis auf ein normales Körpergewicht achten, um ihre Fuß-, Knie- und Hüftgelenke zu schonen. Manche Patienten scheinen von einer Diät oder Fastenkur vorübergehend zu profitieren.

Experte: Wissenschaftliche Beratung und Ausarbeitung: Dr. Edmund Edelmann, Bad Aibling

Literatur:
Rationelle Diagnostik und Therapie in der Inneren Medizin in 2 Ordnern; Meyer, J. et al. (Hrsg.); Elsevier 5/2017
S3 Leitlinie „ Management der rheumatoiden Arthritis“ http://dgrh.de/fileadmin/media/Praxis___Klinik/Leitlinien/2011/gesamt_ll_ra_2011.pdf
Patienteninformationen zu Basistherapien: http://dgrh.de/therapieueberwachen.html
Patientenbroschüre Rheumatoide Arthritis der Deutschen Rheumaliga e.V.

Letzte Aktualisierung: 18.08.2017

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